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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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a6*****投保規劃
33歲男保單補強規劃
各位好,之前發文過詢問先生保單要做補強的部分,自己稍微參考各位意見後,配置一下全球+台灣後不知道有哪裡需要修改的嗎~?先生想以癌症及重大傷病為主,大筆的理賠金較注重,實支實付及醫療普普通通就可以了謝謝先生為一家之主,經濟收入來源都是先生。年齡:78/12/26(33歲) 體況:正常 無其他就醫紀錄 職業:自由業以下為之前的保單國華人壽主約 好運年年利率變動型終身壽險(95) 97/02/17 保額:10萬  繳費期間:20年附約 豁免保費保險附約(乙型)(95A)       97/02/17 保額:3481  繳費期間:20年附約 附加平安保險(92)                          97/02/17 保額:100萬  附約 意外傷害醫療保險金(92)               97/02/17 保額:5萬     三商美邦人壽主約 祥安終身壽險(AWL)                                  96/03/23 保額:10萬 繳費期間:20年附約 新住院醫療保險附約(HSRSD)                  96/03/23 計畫D附約 日額型住院醫療終身健康保險附約(HIW)  96/03/23 保額:1500元 繳費期間:20年 附約 安心豁免保險費附約(104) (CWPR)          96/03/23附約 手術醫療終身健康保險附約(SIW)             96/03/23 保額:1500元 繳費期間:20年 南山人壽主約 山人壽99終身防癌保險 (20CL)     91/1/4 保額:2單位 繳費期間:20年以下為自己替先生配置的保單另外,我記得HNRC不能做第三家實支實付,那是不是會跟我先生原本在三商的打架到呢~?謝謝各位~ 
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