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新安東京海上產物
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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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a6******保單健檢
31歲女 保險健檢+規劃
目前的保單如下,現在身體健康,無理賠紀錄,再請大家幫忙,感謝。 保單一 (投保年齡 31,年繳 45,546) 台灣人壽新保安心住院醫療終身健康保險 (PH45/T04Q3) / 1000元 / 20 年台灣人壽珍LONG好康手術醫療終身健康保險附約 (7L3) / 2000元 / 20 年台灣人壽珍愛守護防癌終身健康保險附約 (T05K2) / 50萬 / 20 年台灣人壽金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約 (CIR4) / 50萬 台灣人壽新住院醫療保險附約 (HNRB) / 計劃二 台灣人壽長安傷害保險附約 (SPAR) / 50 萬 台灣人壽年年平安傷害醫療保險金附加條款(甲型) (SMR2A) / 7萬台灣人壽新傷害醫療保險金日額附約(BJ0) / 1,000 元台灣人壽新骨折及關節整復手術傷害保險金附加條款 (BH0) / 1單位 台灣人壽新金關愛豁免保險費保險附約B型 (7JD) 保單二 (投保年齡 28,年繳 19,020)國泰人壽新呵護久久失能照護終身保險 (IG3) 保單三 (投保年齡 9,年繳 7,350) 新光人壽防癌健康終身保險 / 100 萬 / 15 年新光人壽平安意外傷害保險附約 (K1D) /90萬 新光人壽意外傷害醫療保險附約 (L1D) / 3 萬 新光人壽安心住院保險附約 (71D) / HS-10 新光人壽綜合醫療保險附約 (Y1D) / 1,000 元 新光人壽綜合保障附約 (P1B) / 20 萬1.想調整台灣人壽關於主約還有「重大傷病」和「防癌」的部份~~2.請問這樣的實支實付是否足夠??再請協助調整建議與需注意方向,謝謝!  
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