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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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ki*****投保規劃
36歲男沒有保險,想保實支實付,有糖尿病前期
各位好,想請問一下,本身沒有保過任何保險之前有在看中醫調養身體,直到6月就沒再看了本身家族有糖尿病史跟高血壓病史當初會去調養身體的原因是生活作息不正常,飲食偏食及缺乏運動最近開始運動之後,身體已經恢復正常了,但偶爾還是會血糖偏高,血糖值約在100~110在沒運動前5月份的時候,有去做糖化血色素檢查,血糖值100,糖化血色數5.8應該是有糖尿病前期,但是透過運動應該可以慢慢改善我的問題是,我看文章的時候,寫慢性病會不予過保或者須加費然後我有看到一篇關於病例過載的文章,上面提到有時候會有一些不知道的病紀載在病歷上結果才發現我的健保快易通上,被記載了本態性高血壓跟糖尿病但是我當初是因為血壓約在130-140,血糖也是110-120 ,才去看中醫調整本身是沒去過西醫看診,拿降血壓跟降血糖的藥但是我體檢報告,數值是比一般高一點,但是也沒達到確定罹患高血壓跟糖尿病的數值想請教一下,這樣的話,我再去做一次完整的健康檢查,請當初開立高血壓跟糖尿病的醫師幫我註明我並沒有這些疾病,只是作息不正常跟缺乏運動才導致數值不正常這樣的話,對於想保醫療險是會有幫助的嗎如果當初的醫生不願意,還有解套的方式嗎突然發現自己被記載有高血壓跟糖尿病感到非常無言因為現在經過飲食調整跟運動,量測的血壓非常正常,血糖也只有偶爾會到100-110
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