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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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st*********保單健檢
22歲 男 職業代碼F2M 保單健檢
想重新檢視自己的保單家人介紹南*業務,自己也做了一些功課想上來請教各位超級業務本身體況良好(確診隔離中)考量到經濟因素 一年保費:既有保單2.86W+現有保單   < 希望一年 4.2W >▶既有保單(確定只有這些項目)<南山人壽> 2017/09MPL2  南山人壽福愛2小額終身壽險  | 主約, 20年期  30w< 新光人壽 > 2018/12 BCA 新光人壽長扶雙享A型殘廢照護終身保險  | 主約, 20年期 3w94A 新光人壽新要保人豁免保險費附約  | 附約, 20年期 1.17w▶預計規劃保單(骨折險+醫療險)、預算考量(方案一)*****無人情壓力**** 因為預算部份(針對骨折跟醫療)20HWHI  南山人壽日溢美滿住院日額終身保險  1000元N1TR  南山人壽不分紅一年期定期壽險附約   100萬元SBBR  南山人壽意外骨折及特定手術傷害醫療保險附約   50萬元NAI     南山人壽新傷害保險附約    50萬元1HS    南山人壽實踐幸福住院醫療健康保險附約-B型1HSD 南山人壽超實踐幸福自負額住院醫療健康保險附約-F型 (方案二)自己做了功課(希望達到保障有、低保費)A 台灣人壽(單實支+自負額) $13863https://finfo.tw/assortments/51a92f0dd47bc607 B 台灣人壽 +全球(雙實支)  $13850https://finfo.tw/assortments/a2222328ac226cb2Q:希望了解以下(方案一)南*、(方案二)台壽OR 台壽全球 差異(是否有條款上限制;保險權益或是公司理賠狀況)////這部分詢問是要跟父母做溝通///Q:(方案二) 之間有甚麼差異,各位超級業務有甚麼見解 ,骨折的話這兩個有甚麼差異 Q: 新光和南山壽險占保費很大部分,有調整空間,或是有機會做減額新增重大疾病及癌症險嗎?
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