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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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yi*****投保規劃
[投保規劃] 30歲女保單規劃
大家好,小慚愧30歲了才開始重視保險規畫這塊,目前僅知家裡有幫我在南山人壽保過終身醫療險&終身手術險 (請詳圖一)。為了完善自己的保單,我近期分別諮詢過南山 (規劃保單請詳圖二) &富邦 (規劃保單請詳圖三&圖四) 業務員,因為人情關係會需要兩邊都買一點,但不太知道哪份保單該留哪些部分、剔除哪些部分、或者是否有保險員遺漏的部分,所以上來發問,麻煩大家不吝指教~另外兩份保單保費分別為南山年繳28K、富邦年繳87K (44K+43K),相差甚遠且後者保費對我有些太高,希望兩份保單加起來年繳五萬差不多。先謝謝大家幫忙了~(感謝提醒,以下補充體況)(1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?否 (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?否 (3) 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?否 (4) 是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性回答)否 (5) 過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?否 (心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病) (6) 過去1年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?否 (胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病) (7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害?否  <圖一> 南山既有保單<圖二> 南山新規劃保單 (年繳28K)H2.jpg 183.27 KB<圖三> 富邦新規劃保單1 (年繳44K) H4.jpg 310.17 KB<圖四> 富邦新規劃保單2 - 重大傷病險 (年繳43K)  H3.jpg 421.46 KB
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