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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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現有保單保險公司:國泰 購買時間:92年  終情終身壽險(主) PJ    10萬  20年 NTD 2683 全心住院日額健康保險附約 BG  1000   1年 NTD 4646 金平安傷害保險身故殘癈 BI       12萬   1年 NTD 111 金平安傷害保險(丙型)醫療限額 BK 3萬    1年 NTD 362 安利防癌終身健康附約-個人型 D4  1單位 20年 NTD 2822 保順保險費豁免 W9                     20年 NTD 321 全方位傷害保險-死殘 BO          49萬   1年 NTD 513 全方位傷害保險-住院日額 BP      1000   1年 NTD 881 安和住院醫療終身健康保險(主) OC 1000  20年 NTD 8623 保順保險費豁免 W9                     20年 NTD 81    保險公司:台壽 購買時間:108年  台灣人壽好心200失能照護終身健康保險(主) 20T01M1 100萬        20年 NTD 9,700 台灣人壽新住院醫療保險附約 HNRC     1單位/計劃二 1年  NTD 4,463 保險公司:華南產險 購買時間:108年 BEST A+ 方案A 1年 NTD 1,454                              有了台壽的實支實付,               國泰的全心住院日額健康保險附約是否能停掉?               國泰以後每年還要繳快7千,想盡量壓低把這筆錢的預算轉給台壽               金平安跟全方位是不是留一個就可以?建議留哪一個呢?               早年保險規劃是朋友介紹的業務,當時要求基本限度就好               以前沒有好好檢視保單, 本來以為國泰醫療的部份都是繳完20年就終身不需要再繳前陣子看了才發現全心住院是一年期的20年過去了,加上補了台壽跟華南,國泰的一年期附約是否還有存在的必要? 很多年前,門診手術花了近萬元賠不到,後來得知是小手術不在承保範圍但心情是很受影響的,用台壽的保險來COVER全心住院是否可行?台壽的實支實付,是不是至少實用多了               想聽聽大家的意見,謝謝大家 
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