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mi**********投保規劃
疑似免疫疾病投保
板主及各位保險業的菁英大家好!!小女今年30歲,約莫3年前,因為疫情爆發打完疫苗後,臉上長會長痘痘,於皮膚科看診2年都沒有改善但其餘身體並沒有什麼不舒服的狀態出現於是在家人的建議下去免疫風濕科看診起初第一次看診,醫生只單方面聽我說我的症狀,以及詢問我一些相關問題,開立了紅斑性狼瘡的檢驗及乾燥症的檢驗項目從最簡單的抽血一直到驗尿但都沒有特別的異常,紅斑性狼瘡的指標也沒有驗到唯獨只有一項指標比較高,醫生說這個指標通常都是用來看有沒有乾燥症於是醫生就開始往乾燥症的方向下去著手做更精密的檢查再次抽血驗乾燥症的其他指標及驗尿,但是也都沒有實際確診為乾燥症,因為指數都不高症狀也不明顯,所以醫生最後排了唾液腺的切片檢查,醫生說這是最直接可以檢驗是不是真的有乾燥症的方式之一切片下去有就是有,沒有就真的沒有了!結果我的切片報告一切正常,沒有檢查出異常,所以確定不是乾燥症,也不用吃藥,於是我就從免疫風濕科畢業了!原本想說太好了,身體沒有出現什麼大問題,但現實卻給了我一記重擊,當時看診時,醫生在我的就診記錄上寫了“疑似“乾燥症及“疑似“紅斑性狼瘡的字眼導致我想多加保實支實付及其他的醫療險都無法投保…甚至連投保壽險或儲蓄險都被拒絕也跟核保人員說過了我的切片正常,對方也說有看到我的切片正常報告但是檢驗數值這樣還是沒辦法讓我投保,檢驗數值這部分我也有詢問過醫生了!他說檢驗數值異常,並不代表你就是那個疾病。有些人確診免疫疾病,但驗不出該免疫疾病檢查的那個數值,因此數值只能夠參考所以想詢問一下,我這個情況真的任何保險都不能再投保了嗎?亦或者我再過個幾年再來考慮投保呢?先在此感謝各位熱心的大家幫忙解惑!!
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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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