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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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ph*****投保規劃
詢問現有保單與規劃
各位好 本身是辦公室文職 目前希望對現在保單進行檢視考慮到現在應該規劃雙實支或提高意外險的部分 想請各位協助檢視一下保險內容現有保險公司:友邦.富邦 商品名稱                           [英文代號]      保額/計畫   期間      保費愛無憂加倍防癌保險                 ICAN            30萬        20        3270友邦人壽十一助行殘廢照顧     YRDR           500萬        1         2400友邦人壽友備無患一年定期      DIYR             5萬           1         3120友邦人壽友安一年定期重大     JDDR           200萬         1         3720友邦人壽愛己保險費豁免         WPA                                20          53富邦人壽新平準終身壽險         XWS             10萬       終身       3070富邦人壽安心寶意外保險         MADD            61萬       45          675富邦人壽安心寶意外傷害醫     NMR              3萬          45          536富邦人壽日額型意外傷害住院   AHI             10單          45          580富邦人壽永福豁免保險           WPD2                             20          508富邦人壽新綜合住院醫療保險 NHR1            20單         45         4901 公教團險~加上去一年保費約莫3萬出頭左右目前有業務推薦遠雄的保單當作追加商品名稱                            [英文代號]      保額/計畫   期間      保費新意大力終身傷害保險       XJ1                 2萬        20        5520新溫馨終身醫療附約           HJ5                1千        20       12740  安心康附                             RM2              3計畫       1        9537康樂綜合醫療                        RHP             1千         1        2790超級金人生                          XHP             200萬       1        2420安康醫療日額                        RHG             1千         1         550實在傷害醫療                        MRD             5萬         1         859愛家守護5年定期癌               CJ2            100萬        5        2320新癌症終身                          HG6             1單位       20       5755一年定期癌                          XCD             5單位       1        2300保安康重大傷病                   RN1            100萬        1        6180豁免                                     HZ1            50971       20        243單遠雄....年合計51214覺得爆炸貴目前初步爬文是把HJ5跟HG6還有豁免HZ1刪掉 但還是覺得略貴.. 希望雙實支一年保費還是能在5萬以內或有其他規劃想法呢 謝謝大家 
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