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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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gi************投保規劃
雙正本實支實付問題請益+尋找台新業務
1.想請問在額度都足夠的情況下,假如說我保了正本雙實支(第二份像是團保之類的),住院就醫後我有一份收據總共是10萬,其中五萬是在住院時使用(在兩家的承保範圍內),另外5萬是外帶的藥費或是其他不在承保範圍的東西(只有一家肯定不會賠),最後這樣兩家加起來會全賠嗎?(都賠彼此該賠的五萬,不超過我的總花費10萬,符合損害填補),還是另外一家就不能理賠,只能申請日額了呢?2.想找台南的台新業務投保實支實付HXB:保險年齡22,職業學生(有兼職)請問目前是否有任何體況?沒有最近2個月內有就醫紀錄嗎?只有看青春痘,不過已經1個月沒有看了,可以等過2個月後再投保BMI有在18.5-24的範圍嗎? 有2-1想請問台新實支實付 有限制總日額上限嗎?2-2目前我有國泰的實支實付正本以及國泰的副本自負額和六月底買的台銀副本實支,想請問這樣可以投保HXB嗎?我可以在通過核保後把國泰的解掉,需要業務幫忙(若是有正本也可以在買的話且雙正本是可以像第一題那樣補充的話可能會先買新光的(額度5萬),需要再討論)2-3我想以60萬終身壽險(PWLA) +140萬附約定期壽險(如果可以一年期的話就優先一年期-NJTRA ,不然就搭配定期-NTRA 10年期)搭配計畫50的HXB。不過我會減額繳清,年份可以再討論。2-4希望到時候理賠時可以直接聯繫到理賠部。2-5投保時希望可以和我詳細解釋條款。謝謝版上的專業業務們~
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