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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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je********保險觀念
取消除外又要填健康告知書???
想請問各位專家們,取消除外時為何又要填寫告知書?就我所知,在過了保險的等待期後,而產生的病狀是要理賠的。因之前投保時有一項除外,最近取得已完全康復診斷書(其實之前在這一項病後的一個禮拜就已經完全康復了。只不過因之前疫情爆發後,沒有去回診要診斷書。直到兩年後的這幾天才回去請醫生開診斷書)。Anyway,現在要繳交診斷書要取消排外,卻又要填健康告知書。這樣不就都保險公司穩贏的。只要你要做變動,就要填此書,藉機發現新病狀又排外。這樣無限的循環。因為前陣子去看了病(白斑),到時又搬出要誠實告知。我看了除外條件的條款,除外責任原因指的是被保人因故意行為如自殺、酒駕;犯罪行為如偷竊、搶劫;及使用毒品三類原因致使的疾病或傷害而接受治療者,保險公司不負理賠責任。 除外責任事故部分範圍較大,包含常見的美容手術、外科整形、天生外觀畸形、健康檢查、療養、養老、戒毒、非以直接診治病人目的、懷孕、流產或分娩及其併發症、人工受孕、不孕症、絕育手術等。 但這我都沒有啊。而且健康告知書裡面所有的項目我都沒有啊。然後在最後又留了一個自己要填得空格,補足上面沒有提到的。幾乎等於是只要身體有小狀況,連感冒都不放過的感覺。而且這白斑是我在保了兩年後最近才去看病才發現的。也不是帶病投保啊(並不是已在疾病與既往症啊)。所以到底我該如何做呢?要填最下面那個空格嗎?謝謝! 我也查過了,白斑並不會造成其他健康問題啊。而且只是一小搓而已,不仔細看還看不出來。我有別家的保險,之前只要繳交康復診斷書就取消了。為何還有其他家像我說的要這樣呢?還有白斑保險有理賠嗎?謝謝!
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