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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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kn**********投保規劃
32歲女-新保單規劃與舊保單檢視
年齡32歲,女讀書的時候父母幫忙找人買了第一份保險,今年要繳第10年的保費現已出社會工作,發現既有保單可能有不足之處想重新檢視舊有保單,以及規劃新的保單,彌補在意外、醫療實支實付/重大疾病/失能險的不足之處希望最後所有保險加總不要超過4萬以下是既有保單項目                                                                           代碼                年期             保額/計畫        保費 中國人壽新樂活終身醫療健康保險                            CNHRL           20年期         計畫10           10690 中國人壽重大疾病暨特定傷病定期健康保險附約      UDDR             60歲滿期      30萬元           2100 中國人壽癌症五年定期醫療保險附約(96)                  FCTR             5年期           12單位            1644 中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約                    OCH                                    30單位            6181 中國人壽人身意外傷害保險附約                               CPAA                                  100萬元          1010 中國人壽傷害醫療保險給付附加條款                        MT03                                  10萬元            786 中國人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款  ML26                                   計畫20           1440 中國人壽意外傷害一至六級傷殘補償保險附加條款  APAED                                3單位              90 中國人壽關愛要保人豁免保費附約                           LEGOJA        20年期                                 551 
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