有關門診手術的理賠

Question

日前因手被剪樹大剪刀剪刀到醫院急診縫了好幾針給了診斷證明書跟急診收據目前保的是國泰的新真全意申請理賠但顯示這是實施的是一種醫療處置未符合門診手術金給付條件請問這樣該怎麼辦呢⋯⋯

kl******* · Answer

繳了一堆錢，賠又賠不到？都是成年人了，自己要對自己繳的保費負責，辛苦把樹養大，才發現乘不到涼，豈不賠了夫人又折兵？

泡麵 · Answer

條款上來說  沒有寫明手術的定義可以跟國泰確認  甚麼叫做手術一般來說  這種沒寫的  都是以切開 縫合 麻醉 從寬認定我們有麻醉 有縫合 某個程度上  是可以算手術就吵看看吧  問問賣的業務真的不賠  就看要不要走評議了有甚麼問題或想法都可以點我討論喔

te******** · Answer

綠色植物是出名的保費貴但條款限制很多，CP值很低的保險，我幾個月前也是有他們家的意外險，但理賠的時候也是很不滿意，業務員也完全沒幫我爭取，還反過頭來說是我跟醫院人員的疏失，因此我就用其他間的意外險取代綠色植物了。
還好您這次只是小意外，如果今天是重要的手術難保遇到同樣的問題，繳了一堆保費結果反而都繳給保險公司員工去乘涼了，自己肯定欲哭無淚....如果沒人情也沒體況，建議轉到其他家。

老蘇 · Answer

2F說的沒錯喔,看了條款的確沒有寫明手術定義,所以醫療處置應該是有爭取空間的喔建議您直接走評議會比較快,國泰有時候都皮皮能凹一個就一個,都要走評議才會理賠

阿慧 · Answer

因為一般門診給付需是門診手術才能申請，你的部份不屬於手術部份喔！至於處置費用是否理賠就看公司的認定了。

Benson班森 · Answer

名詞定義部分，未對於手術有明確定義;一般這樣的話，應以切割、縫合、麻醉做常態判定才是
不過確切的狀況，先詢問原業務不賠的依據是因為處置的話，條款中也沒有明確針對2-2-7做限制
不過感覺原招攬業務可能也說不出個所以然，要不然版主也不用到版上來詢問;
不行就走評議，會吵的人有糖吃，遇到太多保險公司貌似咬定客戶怕麻煩，自願摸摸鼻子吞了

JonhhyC. · Answer

買保險看的是白紙黑字的條款啊!!國泰的新真全意條款清楚寫了理賠範圍的是門診【手術】所以如上面幾位業務所述，你現在只能針對手術定義不明去爭取看看其實，這種意外狀況最佳的解法應該是靠【傷害醫療保險】理賠才對保險不是有買就好，要針對需求去找相對應的商品

保經白話文 · Answer

您好:新真全意條款上針對"手術"來做理賠卻沒定義是否為健保227條款裡面的手術定義所以你可以針對這點去跟保險公司抗議若真的不行就走評議中心吧另外若有意外實支的話，可以申請意外實支的理賠這就不限於是否為手術還是處置喔有任何問題歡迎來信討論============================================我是任職於錠嵂保經的保經白話文，我喜歡將保單條款文言文，化為簡單白話文，讓大家用輕鬆易懂的方式了解保險有任何問題歡迎點擊頭像諮詢喔~

琉璃花 · Answer

您好，我是 錠嵂保險經紀人 的花花🌟最好還是看一下條款怎麼寫🌟如果保險公司跟業務不協助您處理(附上評議中心的流程給您參考)https://www.foi.org.tw/Att_FCK/image/application/step_2021_2.jpg🎯失能險 > 重大傷疾險＆癌症險 > 醫療險 > 壽險 > 意外險✅協助您做 保單健診 了解舊保單有什麼👉與您詳談需要補強的地方👉幫您搭配符合您需要的商品👉沒問題會協助您加強保障🌟有任何問題歡直接詢問😀#解決您的疑問是我的責任♥️保費及保單內容的部分，希望可以跟您討論後，再規劃調整會比較符合您的需求😊