台灣人壽新住院醫療保險附約、險種代號:HNRB計畫一/理賠爭議

沒有提供相關單據，只能憑片段的資訊，拼湊你的情況。

已知事實：
1.HNRB是醫療實支實付，非意外實支實付，不用一直強調「意外」 
2.沒說是否住院，若實際上並未住院，則啟動HNRB之原因是「門診手術」 
3.不在附表中之手術項目，本來就是協議理賠 (是協議手術費的倍數)
4.若就醫身分為「自費」，即「未經全民健保補助」，則依照條款，本來就會打65折賠付

可能爭點：
1. 此次手術是否為牙齒手術？若為牙齒手術，則依條款不賠
2. 但因意外造成之義齒裝設，可賠一次
 

嗨 您好
建議您還是將相關單據拍照後上傳會比較好釐清喔
依照您主張的部分
一、條款第2條第11項:「門診外科手術」，係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療，但不包括牙齒手術。 
若您此次接受的是牙齒手術，則不在理賠範圍內，也就是手術所採用的術式、過程當中衍生出的自費耗材、器械等等不予理賠

二、條款第15條第2節第14項:、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不 在此限，且其裝設以一次為限。 
顯然您是後者，所以台壽應該針對義齒這個項目予以理賠

三、條款第11條：他這條原意是指若不是經由全民健康保險保險對象身分住院診療或門診、或者是前往不具有全民健康保險之醫 院或診所診療，致各項醫療費用未經全民健康保險給付者 ，可透過人實 際支付之各項費用的百分之六十五給付該項保險金 

若您此次手術並未有住院的事實，那就是以門診手術論，又此條是指說 今天您就醫不是用健保身分看診(也就是沒有過健保卡的意思)，完全自費(掛號、拿藥、手術費用、衍生出來的器械耗材等等)，那就會依照時發生的各項費用*65%給付保險金
我想台壽是因為融通理賠所以用此條款賠給您

我是認為除了台壽應該針對義齒這塊賠給您外，其餘是沒有爭議的
是否要簽屬合意書，可以和您原先業務討論較為妥當喔

感謝您的回覆/附上附件/醫療過程沒有進行任何手術及住院、就單純裝設義齒/門診治療
請問:
1.依條款第15條第2節第14項:、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。((但因遭受意外傷害事故所致者，不 在此限，且其裝設以一次為限。))
#意外是關鍵、按條款說明、台壽理因以此條例賠付義齒費用、該次申請理賠沒有任何悖離該條款事實、 既是正常理賠申請、根本無需融通理賠、更無須簽屬合意書
我的解釋認定正確嗎?
 
2.條款第11條：他這條原意是指若不是經由全民健康保險保險對象身分住院診療或((門診))、或者是前往不具有全民健康保險之醫 院或((診所診療))，致各項醫療費用未經全民健康保險給付者 ，可透過人實 際支付之各項費用的百分之六十五給付該項保險金
#台壽就算以該條款賠付、也是正常理賠申請、根本無需融通理賠、更無須簽屬合意書
我的解釋認定正確嗎?


合意書內容我尚未知悉、但以電話大概告知內容、 因該次理賠不符合HNRB條款定義、所以台壽針對該次融通理賠、但合意書會備注未來倘若再發事故、意外、醫療、有關任何牙口內醫療則不于理賠

請問這合理嗎?
我該簽屬或同意合意書嗎?

所以，發現其實爭議的點不多。

收斂過後，找時間跟理賠的人員討論一下，原本不符合HNRB的部分是指什麼？為什麼要融通？還有要合意的地方在哪？