十一、「門診外科手術」係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療,但不包括牙科手術。
手術>外科手術
手術係指「使用刀、剪作診斷及治療之醫療行為」。惟手術之涵義,有廣、狹二義,狹義手術指外科手術,即使用刀、剪作診斷及治療之行為,而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為,如內視鏡、注射等,…。
那外科手術前面加上「門診」變成門診外科手術到底是廣義的手術認定or狹義認定外科手術or處置也有賠?
手術>外科手術
手術係指「使用刀、剪作診斷及治療之醫療行為」。惟手術之涵義,有廣、狹二義,狹義手術指外科手術,即使用刀、剪作診斷及治療之行為,而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為,如內視鏡、注射等,…。
那外科手術前面加上「門診」變成門診外科手術到底是廣義的手術認定or狹義認定外科手術or處置也有賠?
以HNRC來說,處置有理賠,應算廣義。
對於這方面其實可以簡單一點去想,診斷書上開出手術、處置,即可理賠。
以廣義的內視鏡來舉例,大腸內視鏡息肉切除手術,HNRC是可以理賠的,
但是若只是使用內視鏡做體內檢查,沒有切除息肉,那是無法理賠的。
而注射的話則是必須要在手術期間發生才可以理賠。
HNRC條款為:第五條第二項
【住院醫療費用保險金之給付】
第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時,本公司按被保險人*住院期間*內或接受*門診外科手術時所發生*,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範
圍之下列各項費用核付。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
注射必須要在手術時發生才能用雜費理賠,
若是沒有手術、住院,只是去到醫院、診所單做注射,就無法使用雜費理賠。
所以依照上述例子、條款,個人認為HNRC的門診外科手術應算廣義,
只是必須要有治療的動作。
會鑽研條款真的很不簡單!
基本上定義外科手術會是狹義的為主,
「住院期間」或是「門診手術時」所需的內視鏡、注射等等,
這些醫療費用,會在第五條雜費理賠,
單純去做內視鏡、注射,不會理賠,
處置的話是健保條款定義的
在HNRC條款中並沒有這樣的的限制,
所以只要是狹義手術(包含延伸出來的廣義手術)就都會理賠
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大腸內視鏡息肉切除術、震波碎石術、伽瑪刀、水晶體更換 都是處置而非手術
所以它們理賠的項目通常是在 "雜費"
至於注射部分,也有比較細膩的部分
舉例:
退化性關節炎 我在門診 使用PRP注射,也是處置,HNRC會賠嗎? A:否
那如果我是 PRP注射 打在特殊部位或用機器,使用手術室等,HNRC會賠嗎? A:有機會
性早熟的營養針,是注射,它是處置
但它又是否符合醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費?
所以針對你說的廣義、狹義,手術認定,不用太擔心
簡單來說
屬於廣義的,基本上就是列在處置費用,賠不賠看個案,但通常都會賠
狹義的,應該都會落在手術章節227裡面,這就沒啥問題(牙科手術除外,就不討論)