各位保險版的前輩好: 想請教關於醫療險理賠與違反告知義務的爭議。
保險公司/險種: 遠雄人壽醫療險
保單現況: 投保剛滿一年多(兩年內)
【事件經過】 前陣子突發肚子劇痛,緊急就醫住院並開刀治療。 出院診斷書寫明:「急性臍尿管囊腫發炎併腹壁蜂窩性組織炎」。 在投保前,我的健保「健康存摺」完全沒有任何該部位或此疾病的就醫紀錄,投保前本人完全不知情體內有此先天結構殘留。
【目前進度與爭議】 提出理賠申請後,遠雄人壽審查後已經正式核發**「拒賠通知書」**。 保險公司的理由是:"The patient reported the similar episode twice in the past and a history of abdominal trauma with umbilical ecchymosis three years ago." 中文翻譯: 病人表示過去曾發生過兩次類似情況,並且在三年前曾有腹部外傷合併肚臍瘀青(umbilicalecchymosis)的病史。
【我手上的主要佐證資料】 1. 醫院病理組織報告: 白紙黑字寫明檢體為 acute(急性發炎)。 2. 健保健康存摺: 投保前兩年完全無任何相關就醫紀錄。 【想請教大家的問題】 我認定雖然結構是先天,但「急性發炎」是投保後才突發的保險事故,醫學報告也開出 acute 證明,且投保前無就醫紀錄,保險公司硬扯違反告知並拒賠實在不合理。
1. 目前已經拿到拒賠書,準備自己跳過業務員向總公司提出正式書面申訴。如果後續遠雄維持原判,這件案子送交**「金融消費評議中心」**進行評議,保戶的勝算大嗎?
2. 在接下來的申訴或評議流程中,除了主打病理報告的 acute(證明突發急性)之外,還有什麼法律或醫學上的攻防盲點需要特別注意嗎? 謝謝大家的幫忙!

保險公司/險種: 遠雄人壽醫療險
保單現況: 投保剛滿一年多(兩年內)
【事件經過】 前陣子突發肚子劇痛,緊急就醫住院並開刀治療。 出院診斷書寫明:「急性臍尿管囊腫發炎併腹壁蜂窩性組織炎」。 在投保前,我的健保「健康存摺」完全沒有任何該部位或此疾病的就醫紀錄,投保前本人完全不知情體內有此先天結構殘留。
【目前進度與爭議】 提出理賠申請後,遠雄人壽審查後已經正式核發**「拒賠通知書」**。 保險公司的理由是:"The patient reported the similar episode twice in the past and a history of abdominal trauma with umbilical ecchymosis three years ago." 中文翻譯: 病人表示過去曾發生過兩次類似情況,並且在三年前曾有腹部外傷合併肚臍瘀青(umbilicalecchymosis)的病史。
【我手上的主要佐證資料】 1. 醫院病理組織報告: 白紙黑字寫明檢體為 acute(急性發炎)。 2. 健保健康存摺: 投保前兩年完全無任何相關就醫紀錄。 【想請教大家的問題】 我認定雖然結構是先天,但「急性發炎」是投保後才突發的保險事故,醫學報告也開出 acute 證明,且投保前無就醫紀錄,保險公司硬扯違反告知並拒賠實在不合理。
1. 目前已經拿到拒賠書,準備自己跳過業務員向總公司提出正式書面申訴。如果後續遠雄維持原判,這件案子送交**「金融消費評議中心」**進行評議,保戶的勝算大嗎?
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❓編輯回答中,請耐心等候喔
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如果比較急的話,也可以點頭像來詢問喔
你去醫院/診所 就醫 亂講話
醫生把 你說的打上去
保險公司利用這點不賠你
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所以三年前確實有腹部外傷合併肚臍瘀青病史嗎?
違反告知應該不是拒賠的原因
而是既往症問題才是拒賠原因
2.為何要跳過保險員呢?
3.看來保險公司是認定為既往症因為三年前有兩次類似情況
1.三年前肚子撞擊有一片瘀青但去醫院檢查後也未開立藥物過一段時間就好了
2.他所指的過往是我在與醫生談話說到的部分,這部分是我過去從未去看診的,只是感覺到不適,且是發生於要保後
3.我比較在意的點是今天在未調病歷的情況下只用我跟醫生提到的一個沒有確切時間的狀況就直接拒賠,這種沒有任何實質性證據就拒絕的情況是常有的嗎?
如果還是拒賠就認了
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如果上法院就算成功了
遠熊咬你一口~兩年內解除契約,賠一次,整份商品沒有
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您好!我是保險陳同學
關於我:
🎖️保險從業9年|累積服務500+位客戶
💼任職保險經紀人|代理多家保險公司
🔰保障型規劃|理賠協助|車險服務
🌍台南|高雄|全台服務中
🌟核心價值:「客戶有沒有真正買到對的保障」
保險不是有買就好、也不是買完就放著不管。
隨著時代在變、醫療環境在變~
買錯、買重複、賠太少才是【致命傷】
花了錢卻無法轉嫁風險才是最遺憾的。
這幾年, 我一直堅持幾件事:
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保險公司/險種: 遠雄人壽醫療險
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A:
不賠就算了但沒有違反告知
醫學的問題還是交給專業的
評議不行就上法院打官司吧