各位保險版的前輩好: 想請教關於醫療險理賠與違反告知義務的爭議。
保險公司/險種: 遠雄人壽醫療險
保單現況: 投保剛滿一年多(兩年內)
【事件經過】 前陣子突發肚子劇痛,緊急就醫住院並開刀治療。 出院診斷書寫明:「急性臍尿管囊腫發炎併腹壁蜂窩性組織炎」。 在投保前,我的健保「健康存摺」完全沒有任何該部位或此疾病的就醫紀錄,投保前本人完全不知情體內有此先天結構殘留。
【目前進度與爭議】 提出理賠申請後,遠雄人壽審查後已經正式核發**「拒賠通知書」**。 保險公司的理由是:"The patient reported the similar episode twice in the past and a history of abdominal trauma with umbilical ecchymosis three years ago." 中文翻譯: 病人表示過去曾發生過兩次類似情況,並且在三年前曾有腹部外傷合併肚臍瘀青(umbilicalecchymosis)的病史。
【我手上的主要佐證資料】 1. 醫院病理組織報告: 白紙黑字寫明檢體為 acute(急性發炎)。 2. 健保健康存摺: 投保前兩年完全無任何相關就醫紀錄。 【想請教大家的問題】 我認定雖然結構是先天,但「急性發炎」是投保後才突發的保險事故,醫學報告也開出 acute 證明,且投保前無就醫紀錄,保險公司硬扯違反告知並拒賠實在不合理。
1. 目前已經拿到拒賠書,準備自己跳過業務員向總公司提出正式書面申訴。如果後續遠雄維持原判,這件案子送交**「金融消費評議中心」**進行評議,保戶的勝算大嗎?
2. 在接下來的申訴或評議流程中,除了主打病理報告的 acute(證明突發急性)之外,還有什麼法律或醫學上的攻防盲點需要特別注意嗎? 謝謝大家的幫忙!

保險公司/險種: 遠雄人壽醫療險
保單現況: 投保剛滿一年多(兩年內)
【事件經過】 前陣子突發肚子劇痛,緊急就醫住院並開刀治療。 出院診斷書寫明:「急性臍尿管囊腫發炎併腹壁蜂窩性組織炎」。 在投保前,我的健保「健康存摺」完全沒有任何該部位或此疾病的就醫紀錄,投保前本人完全不知情體內有此先天結構殘留。
【目前進度與爭議】 提出理賠申請後,遠雄人壽審查後已經正式核發**「拒賠通知書」**。 保險公司的理由是:"The patient reported the similar episode twice in the past and a history of abdominal trauma with umbilical ecchymosis three years ago." 中文翻譯: 病人表示過去曾發生過兩次類似情況,並且在三年前曾有腹部外傷合併肚臍瘀青(umbilicalecchymosis)的病史。
【我手上的主要佐證資料】 1. 醫院病理組織報告: 白紙黑字寫明檢體為 acute(急性發炎)。 2. 健保健康存摺: 投保前兩年完全無任何相關就醫紀錄。 【想請教大家的問題】 我認定雖然結構是先天,但「急性發炎」是投保後才突發的保險事故,醫學報告也開出 acute 證明,且投保前無就醫紀錄,保險公司硬扯違反告知並拒賠實在不合理。
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