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自費醫材被拒賠？台灣人壽連輸兩場！法院狠打臉「客觀必要性」說法！

保險公司拒賠，真的都有道理嗎？尤其當你聽從專業醫師建議，使用了幫助復原的自費醫材或療法時，保險公司卻說：「這沒有#客觀必要性 ，不賠！」

臺灣橋頭地方法院簡易庭在今年6月、7月接連審理了兩起給付保險金的案件，不同被保險人，但剛好都是台灣人壽的保戶。

保戶王〇 和保戶葉〇 都因為自費項目被台灣人壽 拒賠，分別求償新臺幣19萬多和28萬多。

台灣人壽主張，這些自費的增生療法（如PRP、羊膜基質片） 或神經環帶，並不具備「#客觀必要性」，因此 #拒絕給付實支實付保險金。

然而，法院最終判決台灣人壽敗訴，必須全額給付差額及利息。

⚖️ 法院三大核心見解：

1️⃣ 「客觀必要性」非條款要求：

法院指出，實支實付保單條款並未明文記載「客觀必要性」的要件。

2️⃣ 回歸醫師專業判斷：

被保險人的病情，應以親自診治的醫師專業判斷為已足，不應由其他未親治醫師動輒否定治療必要性。 (#主觀說 )

3️⃣ 主管機關禁止增設限制：

主管機關的規定 #人身保險商品審查應注意事項 已明定，實支實付型傷害醫療保險商品，不得增列有關「合理且必需」的文字及條件。

💡 保戶必知的三個權益保障

1️⃣ 自費項目不等於不必要：

只要主治醫師認可並證實增生療法（例如原告王〇的主治醫師） 或高價醫材（例如原告葉〇的主治醫師認可神經環帶） 是必要支出，且 #無蓄意詐領情事，保險公司即應給付。

2️⃣ 注意「利得禁止原則」：

實支實付性質的保險金理賠總額，不得大於保戶實際支出的醫療費用，超過的部分台灣人壽可以不用賠。

3️⃣ 遲延理賠須支付利息：

法院判決台灣人壽除了須給付保險金，還需依照保險法規定，支付年利率10%的遲延利息。

這兩起判決都明確提醒台灣人壽：保險契約條款怎麼寫，就得照著賠！

面對專業醫療行為，不能隨意搬出「客觀必要性」這種條款未載明的標準來拒絕給付；保戶權益的維護，最終還是要回歸到契約精神與最大善意原則。

資料來源：

1. 臺灣橋頭地方法院民事判決 113 年度橋保險簡字第 6 號

https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=CDEV,113%2c%e6%a9%8b%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e7%b0%a1%2c6%2c20250610%2c1

2. 臺灣橋頭地方法院民事判決 114 年度橋保險簡字第 2 號

https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=CDEV,114%2c%e6%a9%8b%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e7%b0%a1%2c2%2c20250710%2c1

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