請教保險業的專家們：(已補上特殊材料費明細&遠雄理賠明細)
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張，下圖是收據，家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一，住院醫療費用的額度是20萬，手術費用的額度是15萬，治療前詢問業務，業務說手術費從手術費用15萬理賠，其它的從住院醫療費用20萬理賠，額度一定夠，結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元，其它項目全部屬於手術費用，因為超過額度就只賠了15萬，等於有3萬左右的差額無法cover，問業務他也回答不出所以然，請問遠雄這樣理賠是合理的嗎？20萬的額度只賠了900多，怎麼看都覺得很詭異，麻煩專家們解惑，感謝大家。
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張，下圖是收據，家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一，住院醫療費用的額度是20萬，手術費用的額度是15萬，治療前詢問業務，業務說手術費從手術費用15萬理賠，其它的從住院醫療費用20萬理賠，額度一定夠，結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元，其它項目全部屬於手術費用，因為超過額度就只賠了15萬，等於有3萬左右的差額無法cover，問業務他也回答不出所以然，請問遠雄這樣理賠是合理的嗎？20萬的額度只賠了900多，怎麼看都覺得很詭異，麻煩專家們解惑，感謝大家。
以下回覆您的問題：
請教保險業的專家們：
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張，下圖是收據，家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一，住院醫療費用的額度是20萬，手術費用的額度是15萬，治療前詢問業務，業務說手術費從手術費用15萬理賠，其它的從住院醫療費用20萬理賠，額度一定夠，結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元，其它項目全部屬於手術費用，因為超過額度就只賠了15萬，等於有3萬左右的差額無法cover，問業務他也回答不出所以然，請問遠雄這樣理賠是合理的嗎？20萬的額度只賠了900多，怎麼看都覺得很詭異，麻煩專家們解惑，感謝大家。
🅰️請問有理賠明細嗎？
目前可以把特殊材料的費用明細跟理賠明細(個資碼掉)貼上來，再協助確認理賠喔
願意上來問問題想必您一定很在意自己的保障🥰
📢這邊回答版主問題：
📌版主有理賠明細嗎?
有的話可以放上來協助了解這次理賠劃分問題
🙌🏻希望以上回答有解決您的問題，詳細可以找我討論也可以協助規劃送件
🙋🏻♀️我是在錠嵂保經服務的筱筑，全台都有服務
💖可以再點我的頭像與我聯絡 ，我們再慢慢聊喔
過往同期的台壽hnrb全球xhr的設計也跟康富不一樣
康富是住院醫療費用（雜費）+手術相關費用的設計
遠雄沒賠錯
結案
業務就錯在一開始沒先講好商品理賠項目
「可能」導致你們做出錯誤的自費選擇
但…我是覺得還好就是了
就拿我上面說的同期商品來說
以當時的時空背景規劃的額度，你也是賠不夠
而且賠的還會比康富少
請教保險業的專家們：(已補上較有爭議的特殊材料費明細)
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張，下圖是收據，家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一，住院醫療費用的額度是20萬，手術費用的額度是15萬，治療前詢問業務，業務說手術費從手術費用15萬理賠，其它的從住院醫療費用20萬理賠，額度一定夠，結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元，其它項目全部屬於手術費用，因為超過額度就只賠了15萬，等於有3萬左右的差額無法cover，問業務他也回答不出所以然，請問遠雄這樣理賠是合理的嗎？20萬的額度只賠了900多，怎麼看都覺得很詭異，麻煩專家們解惑，感謝大家。
A:
確實九百多是蠻疑惑的
特殊材料算手術沒問題
爭一般材料跟其他費用
理賠手術費、手術相關費用
所以手術費、手術材料費 全部由手術費來賠
把病房費、手術費、手術材料費 全部抓出來後
剩下就是住院雜費理賠
💁🏻♀️ 請問有遠雄提供的理賠明細嗎？
這樣才能對照收據明細確認理賠落差
💖希望以上資訊有幫上忙～
需要協助討論歡迎點頭像聯繫ദ്ദി ˉ͈̀꒳ˉ͈́ )✧
🌻 保單搭霈 安心到位！
🚘 錠嵂保經～全台服務
你現在想了解的是「遠雄康富計劃一，住院醫療與手術費理賠額度的分配是否合理」，這確實是很多人會困惑的地方，因為理賠額度、項目分類和業務說法有時會有落差。
以這張醫療險設計來說：
住院醫療費用額度20萬：通常涵蓋住宿、診察、藥物、材料費（非手術部分）
手術費用額度15萬：涵蓋手術本身、手術相關材料費、麻醉等 保險公司理賠時會依「條款定義」先判定哪些費用歸類為手術費，哪些歸住院費 所以像你提供的收據，若大部分材料費被列入「手術費用」而非住院費用，就造成住院額度只賠了964元，超出手術額度部分就無法理賠，這是依條款做分類理賠的結果，通常合理但確實會讓保戶覺得「額度沒用到滿」。
補充提醒：
可以仔細對照保單條款，確認哪些材料費屬於手術費、哪些屬住院費
如果理賠結果與條款仍有爭議，可以申請書面理賠明細
我在錠嵂保經服務，專門幫忙跨公司比對理賠條款與額度分配。避免未來再遇到額度不夠的情況。
這種狀況其實跟「實支實付的理賠項目分類」有關
遠雄的康富系列會把「跟手術直接相關的醫療費用」
大部分都歸在手術費用的額度（像特殊材料費、手術耗材等）
所以雖然妳看到有住院 20 萬的額度
但因為帳單多數費用被歸到「手術費用」去計算
最後就只用了 15 萬的手術額度，超過的就不賠了
所以並不是額度 20 萬沒有用
而是條款設計上「手術項目優先吃掉手術額度」
能放進住院醫療那邊的就剩很少所以只賠了 964 元
這不是理賠部出錯
而是康富商品設計本來就有這樣的限制
跟業務一開始的說明落差比較大
📍規劃醫療保障先保大再保小
(做好風險規劃的先後順序才能有效規避風險)
📍優先規劃大風險
( 癌症險、重大傷病險、失能險、高額自費 )
📍有餘力才規劃小風險
(住院一天xxxx元、定額賠xxxx元 )
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謝謝以上各位保險專家的回覆，我能理解大家所說的條款第12條中手術費及手術相關費用的文字敘述，導致今天的理賠結果，但在我打電話向遠雄客服申訴時，我用我的不專業質疑，如果手術相關費用全部都必須放在手術費用保險金計算的話，那為何住院醫療費用中會有麻醉劑這一項，麻醉劑難道不該屬於手術的相關費用嗎??
再者，第十一條第一款第13項「超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳 食費及護理費。 」這段文字如果在但書中把手術費及手術相關費用寫上去，那我對此次的理賠結果就完全沒有異議，「 相關 」 兩字的定義是個灰色地帶，嚴格論之，此次家母治療的所有費用全部屬於手術相關費用了不是嗎??手術費用我也可以說它是屬於住院醫療費用中的其中一項，畢竟條款中並沒有將它排除。
有趣的是，在我電話申訴的隔天，遠雄的理賠打電話給家母，說那這次可以用住院醫療費用融通理賠沒有賠到的部分，但同時要求家母需要填寫一份合議書(還是切結書之類的，目前還沒收到)，簡言之就是只有這一次能夠融通理賠，下一次就不行了。這真是開了我的眼界了，這還是世人眼中吃人不吐骨頭的金融巨鱷嗎？是我家太久沒有申請保險理賠，竟不知現在的保險公司居然都這麼佛心了，連本來不該它賠的它都要硬賠，還是說它們自知條款不夠嚴謹，事實上是有漏洞的，不然怎麼能一通申訴電話，就願意賠了，不能是看我們家繳了這麼多年保費，基於互惠互利的商業原則，才對我家這般慷慨大度吧。各位保險專家們，你們怎麼解讀這一番操作？
合議書的部分尚未收到，等我放假回南部老家時再拍給大家看。
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張，下圖是收據，家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一，住院醫療費用的額度是20萬，手術費用的額度是15萬，治療前詢問業務，業務說手術費從手術費用15萬理賠，其它的從住院醫療費用20萬理賠，額度一定夠，結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元，其它項目全部屬於手術費用，因為超過額度就只賠了15萬，等於有3萬左右的差額無法cover，問業務他也回答不出所以然，請問遠雄這樣理賠是合理的嗎？20萬的額度只賠了900多，怎麼看都覺得很詭異，麻煩專家們解惑，感謝大家。
@小竹，您的回答完全沒有解決我任何問題，不好意思
@買保險要做功課，您以遠雄沒有賠錯來結案，那最後遠雄卻又願意僅賠這一次是為什麼？抱歉我沒有要挑戰您專業的意思，我只是無法說服自己接受這個邏輯。
@湯尼 @威力 我報告了一些後續的狀況，想聽聽你們的看法。
@霈霈 我後續有提供了，您看了之後認為如何？
@Otis歐提斯保險 謝謝您用心回覆了這嗎多，但我還是想知道您對後來遠雄融通只賠這一次，有什麼看法？另外有個題外話…我說家母的時候你不能跟著我說家母，我們又不是兄弟，但這不是重點，對不起我錯了XD。
@金融漢堡保 如果像您所說醫療費用與手術費用在條款中被清楚的劃分在中間這條黑線的兩邊，那就不應該出現能融通理賠的空間不是嗎？
大家的留言我都很仔細看過，感謝大家撥冗回覆，理賠的事我還是滿頭問號，謝謝專家們不吝賜教。
事實就是要挑戰啊
你認為你對就對
何必問😁😁
標準的得了便宜還賣乖
我是建議其他業務也別回了啦
從第ㄧ句話什麼新人都認不得了吧…
比新人多了解幾個商品又如何，聞道雖有先後，但術業不能沒有專攻
順便再説一下，家母有2張實支實付，另一張剛好就是XHR，賠了超過18萬，
與賠不夠，還會賠得比康富少的說法完全不一樣，真是夠專業的
：病房費、手術費、其餘雜費
病房費：條款九
手術費：條款十二
雜費：條款十一
遠雄只是把手術費、手術材料費都歸類在手術費
至於麻醉費，本身就已經寫在條款十一
所以拿這個跟理賠吵為何不是手術費很奇怪
(畢竟人家把麻醉列出來了）
後續遠雄理賠融通給你，要你簽切結書
只能說，融通不一定是你對保險公司錯
有時候是人情味