今年到醫院治療,實支實付是投保計劃一,住院醫療費用的額度是X萬,手術費用的額度是Y萬,治療前詢問業務,業務說手術費從手術Y萬理賠,其它的從住院醫療X萬理賠,額度一定夠,結果理賠下來住院醫療費用只賠了000元,其它項目全部屬於手術費用,因為超過額度就只賠了Y萬,等於有0萬左右的差額無法cover,問業務他也回答不出所以然,請問遠雄這樣理賠是合理的嗎?X萬的額度只賠了000多,怎麼看都覺得很詭異,麻煩專家們解惑,感謝大家。
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請教保險業的專家們:
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張,下圖是收據,家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一,住院醫療費用的額度是20萬,手術費用的額度是15萬,治療前詢問業務,業務說手術費從手術費用15萬理賠,其它的從住院醫療費用20萬理賠,額度一定夠,結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元,其它項目全部屬於手術費用,因為超過額度就只賠了15萬,等於有3萬左右的差額無法cover,問業務他也回答不出所以然,請問遠雄這樣理賠是合理的嗎?20萬的額度只賠了900多,怎麼看都覺得很詭異,麻煩專家們解惑,感謝大家。
🅰️請問有理賠明細嗎?
目前可以把特殊材料的費用明細跟理賠明細(個資碼掉)貼上來,再協助確認理賠喔
願意上來問問題想必您一定很在意自己的保障🥰
📢這邊回答版主問題:
📌版主有理賠明細嗎?
有的話可以放上來協助了解這次理賠劃分問題
🙌🏻希望以上回答有解決您的問題,詳細可以找我討論也可以協助規劃送件
🙋🏻♀️我是在錠嵂保經服務的筱筑,全台都有服務
💖可以再點我的頭像與我聯絡 ,我們再慢慢聊喔
過往同期的台壽hnrb全球xhr的設計也跟康富不一樣
康富是住院醫療費用(雜費)+手術相關費用的設計
遠雄沒賠錯
結案
業務就錯在一開始沒先講好商品理賠項目
「可能」導致你們做出錯誤的自費選擇
但…我是覺得還好就是了
就拿我上面說的同期商品來說
以當時的時空背景規劃的額度,你也是賠不夠
而且賠的還會比康富少
請教保險業的專家們:(已補上較有爭議的特殊材料費明細)
家母今年到醫院治療右腳的靜脈曲張,下圖是收據,家母的實支實付是投保遠雄的康富_計劃一,住院醫療費用的額度是20萬,手術費用的額度是15萬,治療前詢問業務,業務說手術費從手術費用15萬理賠,其它的從住院醫療費用20萬理賠,額度一定夠,結果理賠下來住院醫療費用只賠了964元,其它項目全部屬於手術費用,因為超過額度就只賠了15萬,等於有3萬左右的差額無法cover,問業務他也回答不出所以然,請問遠雄這樣理賠是合理的嗎?20萬的額度只賠了900多,怎麼看都覺得很詭異,麻煩專家們解惑,感謝大家。
A:
確實九百多是蠻疑惑的
特殊材料算手術沒問題
爭一般材料跟其他費用
理賠手術費、手術相關費用
所以手術費、手術材料費 全部由手術費來賠
把病房費、手術費、手術材料費 全部抓出來後
剩下就是住院雜費理賠
💁🏻♀️ 請問有遠雄提供的理賠明細嗎?
這樣才能對照收據明細確認理賠落差
💖希望以上資訊有幫上忙~
需要協助討論歡迎點頭像聯繫ദ്ദി ˉ͈̀꒳ˉ͈́ )✧
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你現在想了解的是「遠雄康富計劃一,住院醫療與手術費理賠額度的分配是否合理」,這確實是很多人會困惑的地方,因為理賠額度、項目分類和業務說法有時會有落差。
以這張醫療險設計來說:
住院醫療費用額度20萬:通常涵蓋住宿、診察、藥物、材料費(非手術部分)
手術費用額度15萬:涵蓋手術本身、手術相關材料費、麻醉等 保險公司理賠時會依「條款定義」先判定哪些費用歸類為手術費,哪些歸住院費 所以像你提供的收據,若大部分材料費被列入「手術費用」而非住院費用,就造成住院額度只賠了964元,超出手術額度部分就無法理賠,這是依條款做分類理賠的結果,通常合理但確實會讓保戶覺得「額度沒用到滿」。
補充提醒:
可以仔細對照保單條款,確認哪些材料費屬於手術費、哪些屬住院費
如果理賠結果與條款仍有爭議,可以申請書面理賠明細
我在錠嵂保經服務,專門幫忙跨公司比對理賠條款與額度分配。避免未來再遇到額度不夠的情況。
這種狀況其實跟「實支實付的理賠項目分類」有關
遠雄的康富系列會把「跟手術直接相關的醫療費用」
大部分都歸在手術費用的額度(像特殊材料費、手術耗材等)
所以雖然妳看到有住院 20 萬的額度
但因為帳單多數費用被歸到「手術費用」去計算
最後就只用了 15 萬的手術額度,超過的就不賠了
所以並不是額度 20 萬沒有用
而是條款設計上「手術項目優先吃掉手術額度」
能放進住院醫療那邊的就剩很少所以只賠了 964 元
這不是理賠部出錯
而是康富商品設計本來就有這樣的限制
跟業務一開始的說明落差比較大
📍規劃醫療保障先保大再保小
(做好風險規劃的先後順序才能有效規避風險)
📍優先規劃大風險
( 癌症險、重大傷病險、失能險、高額自費 )
📍有餘力才規劃小風險
(住院一天xxxx元、定額賠xxxx元 )
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事實就是要挑戰啊
你認為你對就對
何必問😁😁
標準的得了便宜還賣乖
我是建議其他業務也別回了啦
:病房費、手術費、其餘雜費
病房費:條款九
手術費:條款十二
雜費:條款十一
遠雄只是把手術費、手術材料費都歸類在手術費
至於麻醉費,本身就已經寫在條款十一
所以拿這個跟理賠吵為何不是手術費很奇怪
(畢竟人家把麻醉列出來了)
後續遠雄理賠融通給你,要你簽切結書
只能說,融通不一定是你對保險公司錯
有時候是人情味
@湯尼 @威力 我報告了一些後續的狀況,想聽聽你們的看法。
A:
這個網站tag沒什麼用
還好我有爬文看回覆🤣
有協議理賠就給它簽
反正錢先拿到手再說
之後再發生再來爭取
感謝回覆,受教了