各位專家好,我5年前就有投保A公司的醫療險主約與住院實支實付附約,去年暑假再投保了他們的手術險,今年因內痔安排痔瘡手術住院3天,保險公司調閱病歷發現我在民國100年的時候有痔瘡就醫紀錄,主張我在投保前就有痔瘡不符保單條款疾病的定義「 被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病」 ,最後主約醫療險有賠,附約住院實支實付跟手術險都不理賠,但是14年前已經很久了我自己都沒有印象,後面這十幾年也沒有就醫紀錄。
請問這種情況可以找保險公司申訴嗎?還是找金管會呢?
更新一下進度,我目前已經請業務員先幫忙申訴,但是理賠那邊好像很硬不打算理賠。
所以我可能要找時間去門診詢問醫師,但是覺得要證明14年前的痔瘡跟這次會有難度。
請問這種情況可以找保險公司申訴嗎?還是找金管會呢?
更新一下進度,我目前已經請業務員先幫忙申訴,但是理賠那邊好像很硬不打算理賠。
所以我可能要找時間去門診詢問醫師,但是覺得要證明14年前的痔瘡跟這次會有難度。

📢有協助
高血壓高血脂糖尿病
保戶成功核保,
我的網頁也有體況核保相關數值可以參考
如果身邊沒有業務員的話,
歡迎點選我的網站,
透過官方帳號與我聯絡,
本人親自回覆喔!
祝你身體健康、平安順心,Peace 。
如果你看了以上留言覺得想諮詢😃的,
歡迎透過大頭貼🙋迴紋針📎點選網址,
📕PanPan🐼保險福潘達
📕優質保障直送到家🚀
📕台中出發服務全台🚅
📕在錠嵂保經為大家服務🧑⚖️
*以上純粹為保險資訊分享,非保險商品之廣告。
各位專家好,我5年前就有投保A公司的醫療險主約與住院實支實付附約,去年暑假再投保了他們的手術險,今年因內痔安排痔瘡手術住院3天,保險公司調閱病歷發現我在民國100年的時候有痔瘡就醫紀錄,主張我在投保前就有痔瘡不符保單條款疾病的定義「 被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病」 ,最後主約醫療險有賠,附約住院實支實付跟手術險都不理賠,但是14年前已經很久了我自己都沒有印象,後面這十幾年也沒有就醫紀錄。
請問這種情況可以找保險公司申訴嗎?還是找金管會呢?
A:
我先猜遠雄?直接申訴
而且為什麼主約還會賠
表示它們也沒有不認同
用的條款理由也很奇怪
怎麼不是用保險法127
🍓建議可以先打電話給客服爭取
『為什麼主約有賠但附約沒有賠,明明都是同一時間投保的』
『看診日到投保日近10年沒看診,所以投保時不需告知體況(要保書上寫5年內疾病須告知),這不符合保險法127條』
🍓如果保險公司還是堅持不理賠建議可以申訴,一開始沒有就選擇申訴的原因是您在申訴過程中會很辛苦,建議先跟保險公司拉扯一下。
祝您一切順利!
有任何問題可以再詢問我!
可以先跟保險公司做申訴
📍規劃醫療保障先保大再保小
(做好風險規劃的先後順序才能有效規避風險)
📍優先規劃大風險
( 癌症險、重大傷病險、失能險、高額自費 )
📍有餘力才規劃小風險
(住院一天xxxx元、定額賠xxxx元 )
—————————————————————
🍔服務於高雄保經代公司
🍔考取15張以上金融證照
🍔個人財產風險管理師
🍔車險調解及勞保諮詢
🍔勞動法令及稅務傳承
🍔個人自媒體創作者
🍔全台都有提供服務
🍔保險系本科生
如果有任何問題 歡迎一起討論
點擊『放大鏡聯絡資訊』加LINE諮詢
只說實話、愛吃誠實豆沙包的保險78人/保險YOYO來了
👇( ◠‿◠ )👇
🅰️➡️
先跟保險公司申訴
沒有結果
再去金管會申訴
再不行
去公司抬棺抗議撒冥紙比較快
-----
我是在出沒保險業相關網站的保險78人/保險YOYO。
🔰只講重點,不講口腹蜜劍、舌燦蓮花、只講好聽話的話術🔰
🔰不複製貼上制式版面文,依照個人不同狀況,客製化逐字說明,回文才會比較慢🔰
🔰 七年保險年資🔰
🔰 保單檢視能回朔當時商品,與之比較當初規劃的缺失🔰
🎁 網路普通客戶回答簡單易懂
🎀 既有客戶詳細講解
🌞 面談詳細講解保單內容
⚓保近不保遠、保大不保小
☀️ 依照預算規劃內容,不做灌水單
⭐ 不主動推銷、不強迫推銷、不做不實話術
🌟 低保費高保障
🎯 不隨意請客戶解舊約,新保單補強部分不足
⛄ 全台北中南跑透透
🏆 超過千位網路保戶諮詢
❄️ 出沒保險業相關網站
⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險
--
常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有意外失能扶助金;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病
規劃重點保單
⚽醫療實支保證續保;額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金、重大傷病至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬;有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先;住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先;療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病,重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險/失智險,目前失能險滅絕,改以意外失能險和重大傷病拉高額度為優先)
🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
新生兒保單常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全,生病機會頗高,建議住院住單人房,可以避免受到其他病友干擾,除了實支實付的住院額度外,利用住院日額,拉高住院病房費已達單人房費用;手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高,實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳,規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔,
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折,
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品,需要理賠的白目險。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多,不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高,有許多高額、自費的化療、放療,能夠更精準的針對癌細胞,
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線;
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外,還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好,療程型、生存型、實支實付型為輔助
🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項,例如精選傷病)、重大傷病(300多項,健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
🌀照護險
主要為失能險/長照險,目前失能險滅絕,改以意外扶助金的意外險和重大傷病為優先、輔以一年期長照險,失智險,有預算再來規劃長照險
「歡迎谷哥搜尋個人相關資訊 ^0^ 」 💯
我在MY83也有看到您的提問,我在這一樣回覆您的提問。
發生這樣的狀況,您應該還是很生氣吧?
不過這邊需要請您回想一下,
14年前那時的狀況,是已經完全痊癒了嗎?
如果有必要,還是要回當時的醫療院所調閱相關病歷,才能揭開這神秘的面紗喔。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
以您的立場,已經都沒事,近期才發生,照理來說要理賠。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
以保險公司的立場,當初投保的時候您未告知,而且是否完全痊癒,也不清楚這樣的狀況,所以實支實付與手術險拒賠。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
兩方都有各自的立場
所以今天如果您能提供一個強而有力的證據
保險公司還是得要履行合約
來給付您的理賠金。
以上是阿朗針對您提供的資訊做個答覆,希望能解決您的問題。
詳細的還是那14年前的看診紀錄與病歷,試試看吧!
投保前應該沒有再去做過相關門診或治療?
14年前 確實不合理
可以在打到保險公司爭取看看,如真不行就申訴吧...
我是錠嵂保經的音竹💜
歡迎一起討論聊聊~~
#客製化保單
#不強迫推銷
#北中南跑透透
#夫妻服務1加1