理賠問題

Question

請教一下，我有一個朋友，二年前動了小手術後，保了醫療險，手術的地方逐漸形成增生性疤痕，直到越來越嚴重才就診，醫生建議需要手術，手術後申請醫療險，保險公司以增生性疤痕源頭是二年前動小手術而產生的，是投保前發生的事，但之前手術和增生性疤痕不是二件事嗎？拒絕理賠是合理的嗎？

PanPan 保險福潘達 · Answer

之前有告知嗎？同一個部位嗎？你的業務員有跟你提到評議嗎？

保險Kay - 你的風險管家 · Answer

版主您好👋 我是Kay關於您朋友的理賠爭議讓我引用相關法條說明：📋 保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」⚠️ 保險公司立場：增生性疤痕源頭是投保前的手術所造成只要是在簽訂保險契約前保戶有已存在且未痊癒的疾病（帶病投保）就算保單已生效，保險公司也可以不理賠這項疾病🔍 法條特點：保險法第127條，可是沒有時效限制只要保險公司能夠從過去的病史找到被保人是帶病投保的證據紀錄不管保險契約訂立了多少年保戶對於該項疾病所申請的理賠保險公司依法還是可以拒付理賠金💡 實務經驗：這種情況在理賠中很常見投保前發生的疾病或手術都可能變成未來理賠的阻礙💪 重要提醒：這就是為什麼會勸保戶盡早投保的原因任何醫療紀錄都可能影響理賠有類似理賠爭議問題歡迎點頭像私訊討論！💎 信安保經業務總監2025 MDRT百萬圓桌讓每張保單都發揮最大價值

yv********* · Answer

有告知曾手術，但是投保時沒有提到增生性疤痕，因不明顯沒有提，也不覺得有異。業務員有去問公司，得到的口答就是增生性疤痕的原因是之前的手術造成，在投保前，拒賠。

Shally · Answer

簡單來說，就是用因果關係判斷。在投保前的手術留疤是因，投保後，當時的疤痕增生而需要再次手術是果。所以拒賠，合理。沒有因，就沒有果。

湯尼 · Answer

Q:請教一下，我有一個朋友，二年前動了小手術後，保了醫療險，手術的地方逐漸形成增生性疤痕，直到越來越嚴重才就診，醫生建議需要手術，手術後申請醫療險，保險公司以增生性疤痕源頭是二年前動小手術而產生的，是投保前發生的事，但之前手術和增生性疤痕不是二件事嗎？拒絕理賠是合理的嗎？A:是有因果關係我覺得是合理

布萊恩保險 · Answer

您好🙂.📌 不管投保時有沒有告知根據保險法第127條投保前已在疾病(或有因果關係)皆不理賠.🌟年資10年🌟連續7年全公司醫療險件數前10名🌟保險經紀人國家考試合格🌟保險代理人國家考試合格🌟核保人員考試合格🌟理賠人員考試合格全省皆可服務喔^^.------分隔線------.買保險除了買對不買貴，最重要的是找對人買。.我是鵬宇 (Brian)💎「#年資10年」「#連續7年全公司醫療險件數前10名」8成保戶來自網路，服務過1,700多位客戶、700多個家庭。熟悉各家保險公司商品，理賠經驗豐富，在保經公司擔任經理，兼任個人事務所 負責人，也是布萊恩保險 網站負責人，#全省皆可服務 ，北中南皆有保戶，各大社團皆有保戶^^.💎具備「#核保人員」及「#理賠人員」證照(📌通常要到保險公司應徵核保/理賠才會考這兩張證照。)可以更精確協助保戶與保險公司核保科/理賠科溝通，為保戶爭取相關權益。處理過新生兒黃疸、腦室擴大、三尖瓣逆流、泌尿道感染、關節發育不良、早期心房收縮、卵圓孔未閉合、多指症、蠶豆症、血管瘤、呼吸窘迫、心房中隔缺損、甲狀腺低下、早產低體重、成人三高、B肝、氣喘、甲亢、囊腫、子宮肌瘤、內膜異位等體況。.💎 具備「#保險經紀人國家考試」證照(📌全台僅 5%保險業務通過這項考試）有保險法及保險學專業，也有法律學分，可協助處理理賠爭議，幫寫「#申訴函」跟「#評議函」。📌非保戶採收費接案，若親友有理賠糾紛也可以轉介紹給我。成功處理過癌症短期出險拒賠、契約不實告知被解除、急診待床拒賠、牙齒手術拒賠、剖腹除疤凝膠拒賠、剖腹月子餐拒賠、院外購買輔具拒賠、冷凍治療限縮次數、失能險拒賠等理賠爭議。.------分隔線------.一份完整的保單應具備：🎯低保費高保障，把錢花在刀口上.🎯保大再保小，保近再保遠優先規劃大風險的保障。(數萬元的自費藥材、癌症重傷).🎯包含五大保障🧷意外險🧷 醫療險🧷 癌症險🧷 重大傷病險🧷 壽險.「歡迎點擊頭像加LINE討論喔^^」