各位專家好!
1. 若因動2個手術而同時期住院(2025/1/1~2025/1/3),請問「住院醫療保險金」理賠2筆還是1筆呢?
2. 若動完這2個手術去復健,每次去醫院復健都同時復健2個手術影響區域,請問「復健保險金」理賠2筆還是1筆呢?
3. 請問多病理賠時,是一個病跑一次保單看哪些符合理賠,合了就賠。接著拿第二個病跑一次保單,合了就賠嗎?若不是,請問是怎麼看的呢?
4. 我查到新一代保單,住院日額醫療保險金會有這一句: 「被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病(含精神疾病)時,本公司將以給付上限較高者之疾病為準」 我的保單是20幾年前的,沒這句。後來保險公司賣的新保單加那句避開付多筆,是因為我這種老保單住院保險金會付多筆嗎?
(新一代例子: 第11條https://www.cathaylife.com.tw/cathaylife/-/media/7253dfd685a848449b6164739f4e360e.pdf?sc_lang=zh-tw&hash=945335A620C957D43CA47D06961FFCFD)
我的保險專員普遍用最嚴格角度,甚至有條文在眼前仍睜眼說瞎話的。如果直接送件,專員很高機會直接拒賠2筆。
望諸位專家開釋,例如分享經驗/案例/業界實務/法院或政府裁定。
-------------------
A. 同張保單的手術保險金我拿的是2筆。(「被保險人同一次接受二項以上手術時,其各項「手術保險金」應分別計算。」)
B. 住院和復健金的條款沒有寫什麼情況「分別計算」。意即沒有明文不能分別計算。但我擔心沒明寫,專員就直接當不用付。
C. 左右兩側器官動手術,有各自的疾病
保單: 幸福人壽常春藤醫療終身保險附約(https://www.doc88.com/p-4661261797258.html)
條款:
【住院醫療保險金】 因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司於被保險人實際住院期間,每日按「住院日額」給付「住院醫療保險金」。 「住院醫療保險金」保險金之給付,每次住院以最高365日為限。
【復健保險金】 因第二條約定之疾病或傷害住院診療,於住院診療出院後仍須至醫院接受復健治療時,本公司依據其於住院診療出院後90日內實際進行復健治療日數,每日按 「住院日額」之50%給付「復健保險金」。但每次住院最高以90日為限。
1. 若因動2個手術而同時期住院(2025/1/1~2025/1/3),請問「住院醫療保險金」理賠2筆還是1筆呢?
2. 若動完這2個手術去復健,每次去醫院復健都同時復健2個手術影響區域,請問「復健保險金」理賠2筆還是1筆呢?
3. 請問多病理賠時,是一個病跑一次保單看哪些符合理賠,合了就賠。接著拿第二個病跑一次保單,合了就賠嗎?若不是,請問是怎麼看的呢?
4. 我查到新一代保單,住院日額醫療保險金會有這一句: 「被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病(含精神疾病)時,本公司將以給付上限較高者之疾病為準」 我的保單是20幾年前的,沒這句。後來保險公司賣的新保單加那句避開付多筆,是因為我這種老保單住院保險金會付多筆嗎?
(新一代例子: 第11條https://www.cathaylife.com.tw/cathaylife/-/media/7253dfd685a848449b6164739f4e360e.pdf?sc_lang=zh-tw&hash=945335A620C957D43CA47D06961FFCFD)
我的保險專員普遍用最嚴格角度,甚至有條文在眼前仍睜眼說瞎話的。如果直接送件,專員很高機會直接拒賠2筆。
望諸位專家開釋,例如分享經驗/案例/業界實務/法院或政府裁定。
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A. 同張保單的手術保險金我拿的是2筆。(「被保險人同一次接受二項以上手術時,其各項「手術保險金」應分別計算。」)
B. 住院和復健金的條款沒有寫什麼情況「分別計算」。意即沒有明文不能分別計算。但我擔心沒明寫,專員就直接當不用付。
C. 左右兩側器官動手術,有各自的疾病
保單: 幸福人壽常春藤醫療終身保險附約(https://www.doc88.com/p-4661261797258.html)
條款:
【住院醫療保險金】 因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司於被保險人實際住院期間,每日按「住院日額」給付「住院醫療保險金」。 「住院醫療保險金」保險金之給付,每次住院以最高365日為限。
【復健保險金】 因第二條約定之疾病或傷害住院診療,於住院診療出院後仍須至醫院接受復健治療時,本公司依據其於住院診療出院後90日內實際進行復健治療日數,每日按 「住院日額」之50%給付「復健保險金」。但每次住院最高以90日為限。
願意上來問問題想必您一定很在意自己的保障🥰
💬若因動2個手術而同時期住院(2025/1/1~2025/1/3),請問「住院醫療保險金」理賠2筆還是1筆呢?
📌依條款來看是根據『實際住院天數』理賠,所以是理賠一筆
💬若動完這2個手術去復健,每次去醫院復健都同時復健2個手術影響區域,請問「復健保險金」理賠2筆還是1筆呢?
📌依條款來看,是依照『實際復建天數』來理賠
💬請問多病理賠時,是一個病跑一次保單看哪些符合理賠,合了就賠。接著拿第二個病跑一次保單,合了就賠嗎?若不是,請問是怎麼看的呢?
📌依條款來看會有兩個重點
一、手術名稱分別為什麼,是否有符合手術附表一所列名稱
二、依照醫生開立的診斷書以及收據等資料,再與保單條款核對
若有符合內容的就會給予相應理賠
若沒有,則保險公司則會根據附表中相當手術名稱給付理賠
🔔所以關鍵在於醫生開立的診斷資料,若是有明確指出病名、手術過程不同的話
可申請為不同手術的機率會較高
💬我查到新一代保單,住院日額醫療保險金會有這一句: 「被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病(含精神疾病)時,本公司將以給付上限較高者之疾病為準」 我的保單是20幾年前的,沒這句。後來保險公司賣的新保單加那句避開付多筆,是因為我這種老保單住院保險金會付多筆嗎?
📌會依照條款內容,以及實際醫生開立診斷書、收據等資料理賠
🙌🏻希望以上回答有解決您的問題,詳細可以找我討論也可以協助規劃送件
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💖有需要歡迎從頭像加我的Line,我們再慢慢聊喔
很榮幸可以為您解答您的問題:
🔻您的諮詢摘要:
動兩個手術同住院期間、復健同時針對兩部位進行、住院理賠是否分開計算?多病理賠保單如何運作?老保單 vs 新保單的條文差異?
🔺我的回答如下:
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✅1. 同一期間內因兩個手術住院,「住院醫療保險金」理賠1筆還是2筆?
🔍根據您提供的條款:
> 「住院醫療保險金」於被保險人實際住院期間,每日按「住院日額」給付
👉 重點來了:「每日按住院日額」給付,而不是「按疾病或手術次數」來給付。
🔎 實務上,同一住院期間不論是1個還是多個手術,住院日額就是一天一筆,不會重複給。
📌【結論】:
❌不論幾個手術,同一次住院只能拿1筆「住院醫療保險金」(依住院天數計算)
✅但手術保險金可各自計算,如您提到已經拿到2筆手術理賠金(此點條款有明文)
---
✅2. 復健同時針對兩個手術區域,每次復健能理賠2筆還是1筆?
🔍 條款原文如下:
> 「於住院診療出院後仍須至醫院接受復健治療時... 每日按住院日額之50%給付復健保險金」
🧠 重點關鍵詞:「每日」、「復健治療」→ 同一日的復健,不論處理一個區域還是兩個區域,條文並沒有提到可以按部位拆開理賠。
📌【結論】:
❌實務上,同一日復健,只能領1筆復健保險金(以日為單位,不以部位或病因為單位)
---
✅3. 多病理賠時,是「一個病跑一次保單」理賠嗎?還是怎麼看?
📚業界實務與判例經驗如下:
🧭 正確流程如下:
1. 保戶提供完整的診斷證明書與病歷摘要,列出所有疾病或手術情形
2. 保險公司理賠部門會依據:
每張保單條文
每個附約項目
每個病因或診療項目
👉 做一次「逐條核對」→ 只要符合條件的項目都會給付
🔎不是一個病看一輪、下一個病再看一輪,是一起審核,但需病因明確、獨立。
📌實務上會這樣操作:
若是左右膝開刀,醫師開出兩個獨立病因(如左膝半月板撕裂、右膝退化性關節炎)
條件若滿足不同附約(如兩筆手術保險金),是可以「分別計算」
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✅4. 為什麼新一代保單會加上「只給一筆住院金」條文?老保單沒寫是否可多賠?
您提供的新一代條文如下:
> 「被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病(含精神疾病)時,本公司將以給付上限較高者之疾病為準」
📌 這是明確限制多病理賠的條款,加上是因應早期保單「沒有寫不能重複賠」的漏洞。
📖 舊保單(如您這張20多年前的常春藤醫療附約)沒寫清楚,確實可能存在空間可以主張重複賠付。
🧠 實務經驗顯示:
舊保單若條文沒限制,又病因清楚區分,有機會讓保戶主張分開理賠
但通常保險公司會以「住院是一次」為由,只付一筆日額
如果爭議大、金額高,可進一步申訴至金融消費評議中心(金管會機關)或提出法院訴訟
---
✅PanPan🐼的經驗建議:
🧾 資料準備完整,是關鍵!
✅ 包含:
病歷摘要
診斷證明書(清楚註明左右側不同部位、不同診斷)
兩份手術說明與術後指示
復健紀錄載明同時處理兩個部位(雖然目前仍只賠一筆,但可留下紀錄備查)
🗣 若保險專員不配合送件,建議您可「自行以掛號信郵寄申請書件」給理賠部門
📮 並保留掛號單據,日後若需要提申訴或申告,會有完整紀錄。
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📚【延伸參考】:
金融消費評議中心申訴: https://www.fscey.gov.tw
判例搜尋可參考:司法院裁判書查詢系統 https://judgment.judicial.gov.tw
您提供的保單條文:https://www.doc88.com/p-4661261797258.html
📕PanPan🐼 結語:
🎯住院與復健保險金以「每日」為單位給付,非以病因或部位
🎯條文沒限制的老保單可以嘗試主張,但需有醫療證明與清楚病因區分佐證
🎯理賠申請要主動、強勢、有憑據,才能突破「專員口說無憑」的障礙!
祝您順利申請理賠,早日康復唷!Peace🕊
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動2個手術而同時期住院&術後同時復健2位置,住院&復健保險金算2筆還是1筆?
A:
一樓跟二樓業務回答的很完整
相信看完他們的回答已經解惑
1. 若因動2個手術而同時期住院(2025/1/1~2025/1/3),請問「住院醫療保險金」理賠2筆還是1筆呢?
2. 若動完這2個手術去復健,每次去醫院復健都同時復健2個手術影響區域,請問「復健保險金」理賠2筆還是1筆呢?
3. 請問多病理賠時,是一個病跑一次保單看哪些符合理賠,合了就賠。接著拿第二個病跑一次保單,合了就賠嗎?若不是,請問是怎麼看的呢?
4. 我查到新一代保單,住院日額醫療保險金會有這一句: 「被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病(含精神疾病)時,本公司將以給付上限較高者之疾病為準」 我的保單是20幾年前的,沒這句。後來保險公司賣的新保單加那句避開付多筆,是因為我這種老保單住院保險金會付多筆嗎?
(新一代例子: 第11條https://www.cathaylife.com.tw/cathaylife/-/media/7253dfd685a848449b6164739f4e360e.pdf?sc_lang=zh-tw&hash=945335A620C957D43CA47D06961FFCFD)
對自己的保戶是天使;對奇奇怪怪的保戶是惡魔
只說實話、愛吃誠實豆沙包的保險78人來了
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住院只賠一筆
復健療養金早期保單比較仁慈
寫的跟現在的不一樣
最簡單的方式就是
你想要多賺一點
多開幾次刀就好了
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我是在DCARD保險業版出沒的保險78人。
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⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險
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規劃重點
⚽醫療實支保證續保;額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬;有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先;住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先;療程型/生存型次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病,重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險/失智險,目前失能險滅絕,改以意外失能險和為優先,輔以一年期長照險和失智險,預算夠再考慮長照險)
🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全,生病機會頗高,建議住院住單人房,可以避免受到其他病友干擾,除了實支實付的住院額度外,利用住院日額,拉高住院病房費已達單人房費用;手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高,實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳,規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔,
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折,
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品,需要理賠的白目險。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多,不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高,有許多高額、自費的化療、放療,能夠更精準的針對癌細胞,
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線;
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外,還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好,療程型、生存型、實支實付型為輔助
🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項,例如精選傷病)、重大傷病(300多項,健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
🌀照護險
主要為失能險/長照險,目前失能險滅絕,改以意外失能險為優先、,輔以一年期長照險,失智險,有預算再來規劃長照險
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