蜂窩性組織炎理賠調病歷

版主您好

以下回覆您的問題：
4月份因為蜂窩性組織炎住院
5月申請保險理賠
醫療險有先行賠付
因為無明顯傷口
住院期間有跟醫師主訴去爬山被蚊蟲叮咬
醫師懷疑是我有香港腳引起
但是醫師不確定
現在意外險分案調查
Q:想請問，保險公司主要調查意外的重點是如何？
例如看傷口還是建議數據還是主訴？
來確定是意外還是疾病
謝謝

🅰️目前需要先看調閱的科別及實際病歷內容
基本上香港腳在投保前若有相關就醫紀錄，保險公司還是要確認是否為因疾病造成的住院(主力近因)喔

來源通常不明確~~醫療險才會理賠~~意外險不會

主力近因原則，基本上還是配合保險公司調查，如果理賠不服就走評議。

Q:
4月份因為蜂窩性組織炎住院
5月申請保險理賠
醫療險有先行賠付
因為無明顯傷口
住院期間有跟醫師主訴去爬山被蚊蟲叮咬
醫師懷疑是我有香港腳引起
但是醫師不確定
現在意外險分案調查
想請問，保險公司主要調查意外的重點是如何？
例如看傷口還是建議數據還是主訴？
來確定是意外還是疾病
謝謝
A:
調查的方向就是看有沒有符合意外定義
沒有明顯傷口就很難佐證有外來的因素

4月份因為蜂窩性組織炎住院
5月申請保險理賠
醫療險有先行賠付
因為無明顯傷口
住院期間有跟醫師主訴去爬山被蚊蟲叮咬
醫師懷疑是我有香港腳引起
但是醫師不確定
現在意外險分案調查
想請問，保險公司主要調查意外的重點是如何？
例如看傷口還是建議數據還是主訴？
來確定是意外還是疾病
謝謝 

保險公司在調查蜂窩性組織炎是否屬於意外險理賠時，會綜合考慮主訴、醫師診斷、傷口證據、醫療紀錄及保單條款。您的主訴（蚊蟲叮咬）是一個有利因素，但醫師懷疑香港腳可能為誘因，以及無明顯傷口，可能使保險公司傾向認定為疾病。建議您積極補充證據（如醫療紀錄、傷口照片、行程證明），並與醫師及保險公司充分溝通，以提高理賠成功的機會。
如果您有其他具體資料（例如診斷書內容或保單條款），可提供更多細節，我可以幫您進一步分析！希望對您有幫助，祝您理賠順利！

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❄️ 出沒DCARD保險業版
⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險

--
規劃重點
⚽醫療實支保證續保；額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳

🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
    (主要為失能險/長照險/失智險，目前失能險滅絕，改以意外失能險和為優先，輔以一年期長照險和失智險，預算夠再考慮長照險)

🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。

♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。

🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。

挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助

🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)

挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折

🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外失能險為優先、，輔以一年期長照險，失智險，有預算再來規劃長照險   

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