因為生完孩子有痔瘡問題，某日因為婦科問題回婦產科診所內診，婦產科診所的醫生看見痔瘡嚴重，告知可開以微創手術進行治療申請保險給付。
結果現在要申請理賠，保險公司以婦產科登記為診所為由，不肯以住院治療理賠，僅賠門診最高上限1萬2仟元結案。
是否有機會以病歷申訴案件，或是尋求什麼管道能投訴。請各位大大幫忙
理賠被刁難該如何申訴
li*********
理賠申請．02/09 10:22
因為生完孩子有痔瘡問題，某日因為婦科問題回婦產科診所內診，婦產科診所的醫生看見痔瘡嚴重，告知可開以微創手術進行治療申請保險給付。
結果現在要申請理賠，保險公司以婦產科登記為診所為由，不肯以住院治療理賠，僅賠門診最高上限1萬2仟元結案。
是否有機會以病歷申訴案件，或是尋求什麼管道能投訴。請各位大大幫忙
B7．
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很高興認識你我是Kay
🔶首先我們需要了解條款的名詞定義
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🏥醫院
係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
😷住院
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住"醫院"......
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原則上大部分的保單條款都是這麼寫
🔰醫療法第 12 條
醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。
前項診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床。
醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之。
🔶 綜上所述，保險公司有權不賠
🔶 我都會建議我的保戶治療前先告知我
🔶 先幫保戶過濾過，才不會發生此類情形
🔶 門診額度12000，還有補強的空間
🔶 治療完畢後可以考慮透過自付額商品補強門診額度
♥️希望以上回覆有幫助到您，歡迎點頭貼和我討論喔
✅ 保險找Kay，保障買好 服務到老😊
✅ 保戶諮詢千百遍，我待保戶如初戀🥰
✅ 祝福您能找到合適的業務員
以下是我幫客戶搭配的方向：
✴️一般在規劃保險的時候，會分為短、中、長期去規劃
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1️⃣ 短期就是我們醫療第一線，從進醫院開始產生的花費
1️⃣ 這塊實支實付就起到很大的作用
2️⃣ 而像重大傷病、癌症這種需要較長時間休養的情況
2️⃣ 就要透過癌症險、重大傷病險去做補強
3️⃣ 最後是規劃長照，長照對一個人很常是一輩子的影響
3️⃣ 所以在前兩項都規劃完畢後有預算可以再針對這塊做補強
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【以上規劃方向若您同意請往下看】
⭕ 第一線醫療其實不是只有醫療費用的損失
⭕ 包含不能工作的薪水損失、看護費等等都是保險沒賠的
⭕ 簡單來說單實支的保障錢下來都是付給醫院，而且還不一定夠🥲
✅ 因此規劃實支實付+手術險 可以減低第一線醫療所帶來的衝擊
⭕ 我的客戶絕大多數都是小資族
⭕ 因此我對於高CP值保單的搭配有非常豐富的經驗
✅ 同樣的我也可以協助您【用最少的預算買到最高的保障】
感謝網友們一直以來的肯定：
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因為生完孩子有痔瘡問題，某日因為婦科問題回婦產科診所內診，婦產科診所的醫生看見痔瘡嚴重告知可開以微創手術進行治療申請保險給付。
但由於痔瘡嚴重，術前醫生建議安排住院一日留院觀察，果不其然術中大出血，進行緊急輸血，一日後出院總支付9萬。
結果現在要申請理賠，保險公司以婦產科登記為診所為由，不肯以住院治療理賠，僅賠門診最高上線1萬2仟元結案。
是否有機會以病歷申訴案件，或是尋求什麼管道能投訴。請各位大大幫忙
A:
會用這種理由去拒賠的
我猜大概是國泰的實支
可以上評議去爭取看看
醫院定義是有機會爭取
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大樹很常見的拒賠原因...
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可以從幾個觀點去申訴：
📌 痔瘡手術本來就在保單承保範圍，只是從在醫院變成在診所實施。
📌 因為醫療科技進步，部分手術可以在診所完成 ，具有高度替代性。
📌 要求一定要在醫院才能理賠是加重要保人、被保險人之義務，違反保險法第54-1條。
高機率可以爭取下來
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申訴未果，60天內可以再走評議。
(提醒未先申訴無法評議喔)
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🌟年資10年
🌟保險經紀人國家考試合格
🌟保險代理人國家考試合格
🌟核保人員考試合格
🌟理賠人員考試合格
全省皆可服務喔^^
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買保險除了買對不買貴
最重要的是【#找對人買】
💎 我是鵬宇 (Brian)
本身保險年資10年，8成保戶來自網路，服務過1,700多位客戶、700多個家庭、#連續7年全公司醫療險件數前10名。熟悉各家保險公司商品，理賠經驗豐富，在保經公司擔任經理，兼任個人事務所 負責人，也是布萊恩保險 網站負責人，#全省皆可服務 ，北中南皆有保戶，各大社團皆有保戶^^
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💎具備「#核保人員」及「#理賠人員」證照
(📌通常要到保險公司應徵核保/理賠才會考這兩張證照。)
可以更精確協助保戶與保險公司核保科/理賠科溝通，為保戶爭取相關權益。
處理過新生兒黃疸、腦室擴大、三尖瓣逆流、泌尿道感染、關節發育不良、早期心房收縮、卵圓孔未閉合、多指症、蠶豆症、血管瘤、呼吸窘迫、心房中隔缺損、甲狀腺低下、早產低體重、成人三高、B肝、氣喘、甲亢、囊腫、子宮肌瘤、內膜異位等體況。
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💎 具備「#保險經紀人國家考試」證照
(📌全台僅 5%保險業務通過這項考試）
有保險法及保險學專業，也有法律學分，可協助處理理賠爭議，幫寫「#申訴函」跟「#評議函」。📌非保戶採收費接案，若親友有理賠糾紛也可以轉介紹給我。
成功處理過癌症短期出險拒賠、契約不實告知被解除、急診待床拒賠、牙齒手術拒賠、剖腹除疤凝膠拒賠、剖腹月子餐拒賠、院外購買輔具拒賠、冷凍治療限縮次數、失能險拒賠等理賠爭議。
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🎯保大再保小，保近再保遠
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🧷意外險
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