實支實付227請益

Question

我五月底投保了金康泰（實支實付）在八月底的時候發現病毒疣、濕疹至門診求診，醫生幫我做了液態氮冷凍治療才發現沒有符合所謂227條款但我去網路搜尋有評議中心判定同點數補償的案例請問我該怎麼爭取呢若有ＨＮＲＣ的話，處置要怎麼賠 謝謝

MAY · Answer

HNRC只需要準備診斷證明書以及收據就可以做賠付!!請問您自己的業務員呢?

莫 · Answer

B1他也有在協助我，但我想說自己上來做點功課畢竟他還在公司，幫我申訴或爭取不知道會不會有職場壓力

保經慕斯 · Answer

難，畢竟人家條款就說明非227不賠除非他們家之前有賠過，那可以考慮用違反公平待客原則試試看

保險輕 菘 懂 · Answer

超差勁！之前中壽業務員也跟我說內規都會融通還不是拒賠或簽同意書 哭爭取機會低，因為條款就有限制了 除非業務員真的很強能夠找到點有辦法寫評議打贏（沒有先前案例）台壽無2-2-7以外的處置 條款限制不用擔心

莫 · Answer

他剛回覆我：會主張替代性醫療，爭取門診手術那一塊

小文 · Answer

你好，我是服務於保險經紀公司的小文，服務範圍全島跑透透，擁有10年以上的保險業服務資歷及3年的醫院工作經驗。我先生前幾年也是大拇指指節處長了病毒疣，而且皮膚科醫生也是使用液態氮冷凍治療，我記得當時做了好多次，效果在此先不討論！針對你的問題我必須說，液態氮冷凍治療其實不算手術，它連切開、縫合都沒有，只是拿著液態氮在病毒疣上噴將其冷凍因此它完全不符合健保支付標準2-2-7的手術範圍！故只要買到手術項目必須符合在健保支付標準2-2-7手術範圍內的險種（如金康泰、康富、薰衣草⋯），就不會理賠！也無從爭取！估計上評議也很難了！因為條款中已經明訂手術的定義！若是買到這類的險種希望要能理賠的話建議改採用外科切除術吧！至於台壽的HNRC並沒有明訂手術定義，且條款中是寫若執行的手術不在附表中的手術項目，那可以協議比照表內程度相當的手術%計算給付金額，因此台壽應該可以順利理賠，但是估計金額可能不會太高！我先生當初投保的是元大人壽的JR故尚無此類的問題！理賠金額也很漂亮！只是目前也還沒完全根治，所以打算之後用外科手術切除來處理！希望不要再一直跑皮膚科了！

lo******** · Answer

想請問，自己這幾年下來也做過無數字病毒疣的冷凍治療，但一直都沒有申請過理賠.....

醫療實支是指，不管健保有給付或沒有給付的就按%，都能理賠嗎？

湯尼 · Answer

我比較好奇的是...做這個治療會用到自費嗎?可以PO個收據上來分享一下有哪些自費項目

小文 · Answer

醫療實支是指，不管健保有給付或沒有給付的就按%，都能理賠嗎？

醫療實支實付的部份是指，你自己在這次的醫療事件當中，你付出了多少，針對這個區塊保險公司提供一定限額內給付，在限額內你付出了多少錢，保險公司就給付你多少錢。

故此，若該次的醫療花費大都是健保給付了，你只付了掛號費、部份負擔、自費的藥物…，那保險公司就是針對你付的這個區塊做給付。

拿我先生的事情做個舉例，
他前前後後看了快一年的皮膚科，每次去都做一次冷凍治療，因為冷凍治療是健保給付的項目，
所以他每次去都只付掛號費+部份負擔，200元。
但是長期累積下來也有40多次，
因此當時申請元大JR的理賠時，就是按照我先生付出的金額計算，
因元大的JR在手術給付上並沒有%的限制，所以就是在20萬限額內全額給付。

若你是要理賠台壽的HNRC，
它的計算方式就是看你投保的計劃數裡面的手術限額是多少*相對應的手術項目的%，算出你的理賠上限。
假設你的手術限額是15萬，
那就是15萬*相對應的手術項目的% (猜測會用一個或多個表皮膿瘤子切開 2%計算)=3000的理賠上限。
也就是說你這次的事件，自己在該院所付出的總支出，在3000元內台壽會全額給付。

以上的回覆希望對你有幫助。

黃小翔 · Answer

說那根草不會賠冷凍治療的就不對了，他現在龜毛是在要求你要去醫院，不是去美容診所，皮膚科診所，不然冷凍治療他的官方介紹PPT都寫有賠了

至於買中壽的實支實付本來就規定227不賠，業務員怎麼要求都一樣

台壽本來就沒這個問題

以上