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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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fa*****投保規劃
35歲女,內地定居工作,保單檢視
剛好今年後,以前家人購買的終身保單均已經滿期,想檢視過去的保單需要補足哪些,目前看大致上應該是缺少了癌症,住院醫療相關。現在問題:1、定居在內地工作,與當地人結婚,在現階段並無回台工作打算,未來退休不確定在哪邊退休。2、而在內地這邊保險上,重大疾病終身保額約人民幣20萬,每年保費大約人民幣1萬。(若加買每年人民幣2000附約,可額外2次分別給付20萬,中輕症分別4次8萬人民幣,總保額約20*3+5*8=140萬人民幣)3、內地這邊似乎沒有終身醫療保單概念,只有定期定額的消費型醫療保單,若是選百萬醫療則每年大約要支出4000人民幣,隨著年齡增長會逐漸提高。4、內地保單醫療給付不包含港澳台,也就是除非我在這基礎買有覆蓋港澳台的,要不然一離開內地就不能使用了。以上這幾年下來一直很猶豫要在哪邊在補剩餘的保單。南山人壽:1、20ALE:南山新年年春還本終身保险,50萬2、CR/NCR:南山癌症醫療終身保障附約,1份3、DDLB:南山新康祥終身壽險一 B型,50萬4、20PHI:南山終身醫療保險,500*2份5、HIR:南山人壽住院費用給付保險附約-被保險人1,0006、HR:南山人壽住院費用給付保險附約居家療養附加條款-被保險人:5007、HS:南山人壽住院醫療保險附約-被保險人:計劃 108、SIR:南山人壽手術醫療保險附約-被保險人:1,0009、MN:南山人壽傷害醫療保險金附加條款-無全民健康保險:30,58810、PAR:南山人壽新人身意外傷害保險附約:1,025,64111、PBBR_RP:南山人壽意外骨折及特定手術傷害保險金附約:542,857還希望有相關能提供建議,萬分感謝。
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