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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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ab*************投保規劃
27歲女生保單請益
目前27歲女、工作為行政人員,另近期僅因感冒就醫並無其他體況。檢視擁有的保單後想重新規劃保險,上個月買了安聯的失能險已送件,目前還沒收到核保通知。想補強醫療和重大傷病的部分,請問如何調整呢?謝謝! 目前有的保單如下(以下取自保險存摺):一、國泰人壽(小時候長輩幫忙買的)         鍾意終身壽險 保額 $100,000        安護防癌終身個人型 保額 $30,000        安家保本定期保險  保額 $ 10,000        全心住院日額  保額 $1,000二、新光人壽(公司團險)         新團體定期壽險       團體傷害保險       傷害醫療實支實付 保額 $20,000       癌症住院津貼_方案A(有等待期) 保額 $50,000       團體重大疾病定期壽險       前後門診,Fun心住院醫療_方案A(有等待期),門診手術醫療暨門診處置_方案A(有等待期)        保額 $58,800三、上個月送件的安聯失能險目前參考網路上大家的規劃,自行調整預計投保的部分如下一、富邦人壽的實支實付       因目前尚無醫療實支實付,所以找了富邦的HSM。       Q1:等富邦投保成功後可以回去加上安聯的HMR1嗎? (台銀和安聯的副本理賠好像沒什麼差異,       所以選擇已有失能險的安聯)       Q2:有查到OMR會和團險衝突,所以先放了ADE二、全球人壽的重大傷病(這是之前賣安聯失能的保經給的建議,不太清楚怎麼調整比較好 )另外看完自己配的方案和網站上配的(https://finfo.tw/assortments/d3050c1c202c9772)、yunyun 大幫其他女生配的(https://finfo.tw/assortments/9c324531b6d2b7f5)。想控制預算又有比較高CP值的話,不知道該怎麼調整會比較好,再請大家幫忙,非常謝謝!
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