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敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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第三支醫療實支考量 (HSD or HX)
本人目前26歲、生理性別為男性、標準體無家庭責任、貸款目前已有實支全球 XHR-Q(計畫六B) 三商 HSRS(計畫B):病房限額1000 雜費30000 (正本理賠、手術限制2-2-7)其餘保險:終身醫療日額:1500終身失能:一次金100萬、月扶助金20000重大傷病一次金:定期80萬 + 終身20萬 癌症一次金:定期160萬 + 終身30萬定期意外:意外失能500萬、實支20000壽險無需求不列出因為HSRS額度太低、門診手術不理賠、又只能續保到75歲,在思考如何增加自己在醫療的保障本來因為台灣人壽還有主約可以附加,在考慮解約HSRS後補上HNRC但現在聽到HNRC改版的風聲,覺得這方案不太可行目前有3個方案(遠雄RM2太貴不作考慮)(希望XHR停掉的81歲後仍有醫療實支可以選擇)1.補上HSD 計畫5 (專案期間~3/31,保額不受主約額度限制) 主約因成本問題想使用WLG,之後減額繳清單看商品條款和費率這家應該最優缺點是此公司曾經有HSA漲價的醜聞,誠信常受質疑,理賠時似乎也毛很多不知道此商品的好處是否能蓋過上述風險2.補上HX 30單位還能順便增加失能扶助金的保障缺點是入場費(主約)太貴、且很多商品都受到主約+附約額度的限制不太確定有沒有需要為了HX和SDR付出第一年1~2萬的成本3.不作更動,順便還可觀望HNRC的改版如何其實現有的保障並沒有太差,不知道加上第三支實支是不是多此一舉不知道專業的各位怎麼想
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