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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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xc********投保規劃
27歲女 保單規劃
27歲 職業類別1 無確診過,體況應該算正常體..嗎(去年健檢膽固醇的部分略高於正常值,大於200低於250)目前身上僅有小時候父母幫保的保險如下:遠雄人壽    遠雄新終身壽險-20年期 保額-10萬    遠雄溫馨終身醫療日險保額附約 保額-1000元    安泰(現富邦)    安泰分紅終身壽險 保額-100萬    安泰重大疾病保險附約 保額-30萬    癌症醫療終身保險附約 保額-個人型3單位    日額型住院醫療終身保險契約 保額-5單位    感謝父母從小幫我投保,不過這些項目我目前只當作我有基本的醫療險("日額型"),加一丁點癌症一次金(9萬)研所畢業後實際工作時間約莫兩年,決定開始規劃自己的保險,網路爬文研究後覺得比較需要的項目如下:必要:- 壽險 (如果作為主約而需要購買的話)- 實支實付醫療險- 失能險- 重大傷病險- 癌症一次金選購:- 失能扶助險- 意外險    預算則抓每年2~3萬左右--以下是針對清單的說明--    A. 把失能險列入必要,而把意外險列入選購主要是考量到現階段的年齡與生活型態:a-1. 因為年紀還算年輕(應該吧QAQ?),失能險又可同時保障疾病+意外造成的失能,       保費又通常較意外險便宜(因不含身故),故在這階段想要先以失能險為主      (目前先抓到45歲以前,看到的資料說大概這之後開始失能險會較意外險貴,且可能被拒保)a-2. 本身是坐辦公室的工程師,平常靠走路+捷運上下班,其餘休閒也通常從事靜態活動,       發生意外造成的失能應該比疾病造成的機率小 (雖然說以台灣的交通環境難說)    B. 壽險後面的附加說明是什麼意思:因為有父母幫保的壽險且現階段也無家累,所以除了做為為了購買附約而必須存在的主約以外,不會想再特別購買以上是以我爬文來的知識作為討論的背景,如有錯誤或考慮不周的也懇請大家賜教了QQ!-----各種規劃後覺得頭實在是很痛,偶然在 FINFO 上看到了兩分罐頭保單的試算覺得對保險小白來說算不錯:2023 年成人罐頭保單 https://finfo.tw/assortments/0bc3b152935c1842?env=finfo-web第一次買保險不想花太多錢,保障又要很全面 [中國人壽] https://finfo.tw/assortments/c9777746624e6337?env=finfo-web只是這兩份對於失能的保障都是以意外險來完成,所以想請問各位大大在這兩份規劃的基礎上是否適合做什麼改動,能夠變成以失能險為主,意外險為為輔呢?或者有更合適的規劃也虛心接受建議,麻煩各位了!
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