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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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ma********投保規劃
保險調整
目前27歲、女性,職等1現有保險(原安泰)富邦:LPL 20年期/100萬PCAA 10年期/3單位MR 1年/5萬ADD 1年/55萬PHIB B型 10年型/10單位THS 1年/2單位以上小時候家人保的,皆繳完,僅THS好像僅需付幾百塊保費富邦: LTH 20年期/1萬 附加11R 1年期/100萬LTH 20年期/1萬 附加11R 1年期/100萬 沒看錯,就是長照險總共兩單位,分別兩張保單呈現年繳保費 23940*2=47880 目前已繳三次台灣人壽:T08F0 20年期/10萬HNRC 1年期/計畫三YCD 1年期/100萬SPAR 1年期/100萬 全球人壽:DCE 30年/20萬XDE 1年期/80萬以上為我目前現有所有保險內容。目前的想法,是考慮將富邦長照險LTH 調整,增加失能險,但做了功課,發現失能險的選擇不外乎目前就是安聯、安達、友邦安達不考慮,因為非保證續保。安聯如規劃考慮如下https://finfo.tw/assortments/8ab0b2dc796dcc6f?env=finfo-web但我有疑問的是,如WL1N、TLR這兩個保險繳完20年後,剩下兩個附約還有效嗎?一樣維持原本的理賠金額內容嗎?再來是想請教這個規劃 在65歲以後的總繳保費約多少(原諒我數學及excel能力實在不好尚未花時間算出)會這樣說,是在考慮如果後期保費高,要不要直接選擇友邦的長保幸福那張?現在是猶豫 富邦長照險要兩張要完全解掉還是解掉一張,或者調降保額?這部分我需要建議,謝謝。我還有問題想請教的是:1.我目前的台灣人壽保險能再附加BJ0嗎?2. THS是實支實付我知道,但理賠金額老實說並不高,目前加上HNRC已兩張,有考慮需不需要第三張實支實付?想請教各位的意見。再來就是如果要加可以以目前我的全球保單下附加XHB嗎?以上為目前我有想增加的保險,如有其他建議也可直接告訴我,謝謝!
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