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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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實支實付主約選擇(更新)
目前沒有實支實付的保險,瞭解完相關資訊後,主要選擇這兩張:◆ 全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約 (XHB) >>概括式、副本理賠、沒有227限制、保證續保到80歲、保障範圍廣,能夠理賠門診手術◆ 中國人壽金康泰住院醫療限額給付健康保險附約 (LEGORA) >>概括式、正本理賠、有227限制、保證續保到80歲、雜費額度高-----------------想詢問板上大大:1.每個人最多只能有3張實支實付,之前有查到一些保單寫,如果是第一家是正本理賠,如果是第二家可以接受副本理賠,請問這是指購買順序,還是理賠順序呢?2.那全球人壽是副本理賠,中國人壽需要正本理賠,購買順序上有需要注意先買哪一個嗎?3.實支目前是想買這兩個搭配,但不知道要搭什麼主約比較好,比較希望主約也可以補足一些保障,不是為了附約湊一個主約的,目前已有壽險及癌症險,還想補意外險,但意外險好像很少有主約的,不知道大大們有沒有比較建議的主約搭配---------更新 -----------目前已有保障如下:24歲 女◆  南山年年春還本終身保險087.03 ALES 保額50萬◆  南山癌症醫療終身保險附約 CR 保額5單位◆  南山住院費用給付保險附約084.03  HIRE  保額2千◆  南山手術醫療保險附約 084.03 SIR 保額2千 ◆  南山新金美滿還本終身保險 087.1 2 NTLE 保額50萬◆  團險全球人壽 投保等級4團體一年定期壽險團體一年傷害保險 團體一年醫療限額傷害保險 團體一年重大疾病保險(甲型) 團體一年期醫療給付健康保險 團體骨折未住院傷害 保險附加條款 團體一年癌症健康保險 
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