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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(甲型)
（突發疾病住院醫療、突發疾病住院醫療補償、突發疾病門診醫療、突發疾病急診醫療、重大燒燙傷保險金）
（免費申訴電話：0800-036-599）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國98年12月29日國壽字第98120871號
中華民國101年9月3日國壽字第101090002號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(甲型)（以下簡稱本附
加條款），依要保人之申請，經本公司同意後，附加於國泰人壽旅行平安保險（以下
簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，應優先適用本附加條
款。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「中華民國境外」：指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
二、「突發疾病」：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且急性，需即時住院治
療始能避免損及身體健康之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之
疾病。
三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必頇入
住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
四、「醫療費用」：指在中華民國境外住院，自住院第一日起至第一百八十日止所實
際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食費、特別護士費以外之護
理費、指定醫師、醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證
明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器
材使用費。
第三條 突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病而住院治療者，本公司
就其於中華民國境外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付「突發疾病住院醫療保
險金」。但同一疾病住院醫療保險金給付總額不得超過保險單所記載之「突發疾病醫
療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」(詳附表一)之調整係數所得之
金額。
第四條 突發疾病住院補償保險金的給付
被保險人因前條情形住院治療時，本公司除給付「突發疾病住院醫療保險金」外，另
按實際支付之「突發疾病住院醫療保險金」的百分之十給付「突發疾病住院補償保險
金」。
第五條 突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合
格且合法經營之醫院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費
用，給付「突發疾病門診醫療保險金」。但同一次門診的給付總額不得超過保險單所
記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」(詳附表
一)之調整係數的千分之五。
第六條 突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合
格且合法經營之醫院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費
用，給付「突發疾病急診醫療保險金」。但同一次急診的給付總額不得超過保險單所
記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」(詳附表
一)之調整係數的百分之一。
第七條 重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外遭受意外傷害事故而蒙受燒燙傷之傷
害，於具備治療燒燙傷設備醫院住院治療，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內，經醫師診斷符合下列全民健康保險重大傷病範圍者（詳附表二，但未來全民健保
重大傷病範圍變更時，按變更後之範圍），本公司按所投保之「突發疾病醫療保險金
限額」的百分之百給付「重大燒燙傷保險金」：
（一）燒燙傷面積達全身百分之二十以上。
（二）顏面燒燙傷合併五官功能障礙。(符合行政院衛生署最新公布之「國際疾病傷
害及死因分類標準」中，國際號碼第940或941.5號所列之傷病。)
第八條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條、第五條及第六條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住
院、門診或急診治療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院、門診或急診治療者，
致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之
100％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第九條 除外責任
被保險人因本契約第八條除外責任之原因及第九條不保事項之活動所致之重大燒燙傷
傷害，本公司不負給付「重大燒燙傷保險金」的責任。
被保險人因下列各款疾病或原因所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發
疾病的各項醫療或補償保險金的責任。
一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
二、因本契約第八條除外責任之原因及第九條不保事項之活動致成之疾病。
三、任何以獲得境外醫療為目的之出國治療行為。
四、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
五、被保險人之犯罪行為。
六、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發疾病的各項
醫療或補償保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所
致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的
者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產
婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二
產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性
者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影
確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆
腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定頇剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條 突發疾病醫療或補償保險金的申領
受益人申領本附加條款各項「突發疾病醫療或補償保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具
診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
受益人申請本附加條款各項「突發疾病醫療或補償保險金」時，本公司按申請當日臺
灣銀行收盤買入即期匯率（以新臺幣買入外幣）計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
費用由本公司負擔。
第十一條 重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明（需載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例，要保人或被
保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明）；但必要時本公司
得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
第十二條 受益人的指定
本附加條款各項保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法
定繼承人為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表一：海外特定地區限額調整係數表
地區
美加
日本、歐洲、紐澳
其他地區
調整係數
300%
150%
100%
附表二：重大燒燙傷表
中文疾病名稱
ICD-9-CM
碼
英文疾病名稱
眼及其附屬器官之燒傷
940
Burn confined to eye and adnexa
臉及頭之燒傷，深部組織壞
死（深三度），伴有身體部
位損害
941.5
Burn of face and head, deep necrosis of
underlying tissues (deep third degree) with
loss of a body part
體表面積20-29 ％之燒傷
948.2
Burn of 20-29% of body surface
體表面積30-39 ％之燒傷
948.3
Burn of 30-39% of body surface
體表面積40-49 ％之燒傷
948.4
Burn of 40-49% of body surface
體表面積50-59 ％之燒傷
948.5
Burn of 50-59% of body surface
體表面積60-69 ％之燒傷
948.6
Burn of 60-69% of body surface
體表面積70-79 ％之燒傷
948.7
Burn of 70-79% of body surface
體表面積80-89 ％之燒傷
948.8
Burn of 80-89% of body surface
體表面積90-99 ％之燒傷
948.9
Burn of 90% or more of body surface
國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
34.6%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
123456810121416182030405060708090100110120130140150160170180190200
保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
3 7 10 13 17 20 25 31 36 42 47 53 59 86 113 139 165 190 215 239 263 289 315 339 363 387 399 410 422 434 457
2
4 7 11 15 18 22 28 34 40 46 52 58 64 95 124 153 182 209 236 262 289 317 346 373 399 425 438 451 464 477 502
3
4 8 12 16 20 23 30 36 43 49 56 62 69 101 133 164 194 223 253 281 308 339 370 398 427 454 468 482 496 509 537
4
5 10 15 21 26 31 39 47 56 65 73 82 90 133 174 215 255 293 331 368 405 445 485 522 560 596 614 632 650 668 704
5
6 13 19 25 31 38 48 58 68 79 89 100 110 162 213 263 311 358 405 450 495 544 593 639 684 729 751 773 795 817 861
6
7 14 20 27 34 41 51 62 74 85 96 108 119 175 229 283 335 386 436 485 533 586 639 688 737 785 809 832 856 880 928
7
7 14 22 29 36 43 55 67 79 91 103 115 127 187 246 303 359 413 468 519 571 628 685 737 790 841 867 892 918 943 994
8
8 15 23 30 38 46 58 70 83 96 109 121 134 197 259 319 378 435 492 546 601 660 720 776 831 885 912 938 965 992 1046
9
8 16 24 32 40 48 61 74 87 101 114 127 141 207 271 335 397 456 516 573 630 693 756 814 872 928 957 985 1013 1041 1097
10
8 17 25 33 42 50 64 77 91 105 119 133 147 217 284 351 415 478 541 600 660 726 791 852 913 972 1002 1031 1060 1090 1149
11
9 18 26 35 44 53 67 81 95 110 125 139 154 226 297 366 434 500 565 627 690 758 827 891 954 1016 1047 1078 1109 1139 1201
12
9 18 27 37 46 55 70 84 100 115 130 145 161 236 310 382 453 521 589 654 720 791 863 929 995 1060 1092 1124 1156 1188 1252
13
10 19 29 38 48 57 72 88 104 120 135 151 167 246 322 398 471 542 614 681 749 824 898 967 1036 1103 1137 1170 1204 1237 1304
14
10 20 30 40 49 59 75 91 108 124 141 157 174 255 335 414 490 564 638 708 779 856 934 1005 1077 1147 1182 1217 1251 1286 1356
15
10 20 31 41 51 61 78 94 112 129 146 163 180 265 347 428 507 584 661 734 807 887 967 1041 1116 1188 1224 1260 1296 1332 1404
16
11 21 32 42 53 64 81 98 115 133 151 169 186 274 359 443 525 604 684 759 835 918 1001 1078 1154 1229 1267 1304 1341 1378 1453
17
11 22 33 44 55 66 83 101 119 138 156 174 192 283 371 458 543 624 706 784 862 948 1034 1113 1193 1270 1309 1347 1386 1424 1501
18
11 23 34 45 56 68 86 104 123 142 161 180 199 292 383 473 560 645 729 810 891 979 1068 1150 1232 1312 1351 1391 1431 1471 1550
19
12 23 35 47 58 70 89 108 127 147 166 185 205 301 395 488 578 665 752 835 918 1010 1101 1186 1270 1353 1394 1435 1476 1517 1599
20
12 24 36 48 60 72 91 111 131 151 171 191 211 310 407 503 595 685 775 861 946 1040 1135 1222 1309 1394 1436 1478 1521 1563 1647
21
12 25 37 49 62 74 94 114 135 155 176 197 217 320 419 517 613 705 798 886 974 1071 1168 1258 1348 1435 1478 1522 1565 1609 1696
22
13 25 38 50 63 76 96 117 138 159 180 201 222 326 428 528 626 720 814 904 994 1093 1192 1284 1375 1465 1509 1553 1598 1642 1731
23
13 26 39 51 64 77 98 119 140 162 183 205 226 333 437 539 638 735 831 923 1015 1115 1216 1310 1403 1494 1540 1585 1630 1675 1766
24
13 26 39 52 66 79 100 121 143 165 187 209 231 339 445 550 651 749 847 941 1035 1137 1240 1336 1431 1524 1570 1616 1663 1709 1801
25
13 27 40 54 67 80 102 124 146 168 191 213 235 346 454 560 664 764 864 959 1055 1160 1265 1362 1459 1554 1601 1648 1695 1742 1836
26
14 27 41 55 68 82 104 126 149 172 194 217 240 353 463 571 676 778 880 978 1075 1182 1289 1388 1487 1583 1631 1679 1727 1775 1871
27
14 28 42 56 69 83 106 128 152 175 198 221 244 359 471 582 689 793 897 996 1095 1204 1313 1414 1515 1613 1662 1711 1760 1809 1906
28
14 28 42 57 71 85 108 131 154 178 202 225 249 366 480 592 702 808 913 1014 1115 1226 1337 1440 1543 1643 1693 1742 1792 1842 1941
29
14 29 43 58 72 86 110 133 157 181 205 229 253 372 489 603 714 822 930 1033 1135 1248 1361 1466 1571 1672 1723 1774 1824 1875 1976
30
15 29 44 59 73 88 112 135 160 184 209 233 258 379 497 614 727 837 946 1051 1156 1270 1385 1492 1598 1702 1754 1805 1857 1908 2012
31
15 30 45 60 75 89 114 138 163 188 213 237 262 386 506 624 740 851 963 1069 1176 1293 1410 1518 1626 1732 1784 1837 1889 1942 2047
32
15 30 46 61 76 91 116 140 166 191 216 242 267 393 515 636 753 867 980 1089 1197 1316 1435 1546 1656 1763 1817 1870 1924 1977 2084
33
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34
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36
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37
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39
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42
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44
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45
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47
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48
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49
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50
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53
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59
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60
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國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
34.6%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
61
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62
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63
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64
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65
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66
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67
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68
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70
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71
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73
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74
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75
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76
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77
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78
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79
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80
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81
27 53 80 107 133 160 203 247 291 336 380 425 470 690 906 1118 1324 1524 1723 1914 2104 2313 2523 2717 2910 3099 3193 3287 3381 3475 3663
82
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83
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84
27 54 82 109 136 163 207 252 297 343 388 434 479 704 924 1140 1351 1555 1758 1953 2147 2360 2574 2772 2970 3162 3258 3354 3450 3546 3737
85
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86
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87
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88
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國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
34.6%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
121
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128
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133
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134
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135
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137
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138
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139
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140
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141
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142
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143
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144
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145
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146
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147
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148
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149
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150
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151
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152
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153
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157
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158
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160
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161
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162
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163
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165
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166
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168
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169
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170
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171
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172
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173
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174
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175
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176
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178
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179
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180
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
27.3%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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17
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59
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60
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
27.3%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
61
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62
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63
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64
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65
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66
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67
22 43 65 87 109 130 166 201 237 274 310 346 383 562 738 911 1078 1241 1404 1559 1714 1885 2055 2213 2371 2525 2601 2678 2754 2831 2984
68
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69
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70
22 44 67 89 111 133 169 205 243 280 317 354 391 575 755 931 1103 1269 1436 1594 1753 1927 2101 2263 2424 2582 2660 2738 2816 2895 3051
71
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72
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
27.3%
突發疾病(甲型)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
121
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165
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166
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168
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170
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171
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172
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173
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175
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176
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177
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178
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179
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180
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
6.5%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
6.5%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
61
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
6.5%
突發疾病(甲型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
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173
27 53 80 107 134 160 204 247 292 336 381 426 470 692 908 1120 1326 1527 1727 1917 2108 2318 2527 2722 2916 3105 3199 3293 3388 3482 3670
174
27 54 80 107 134 161 204 248 292 337 382 427 471 693 909 1122 1329 1530 1730 1921 2113 2322 2533 2727 2922 3112 3206 3300 3394 3489 3677
175
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176
27 54 81 108 134 161 205 248 293 338 383 428 473 696 913 1126 1334 1536 1737 1929 2121 2332 2543 2738 2934 3124 3218 3313 3408 3502 3692
177
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178
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179
27 54 81 108 135 162 206 250 295 340 386 431 476 700 918 1133 1342 1545 1747 1940 2134 2345 2558 2754 2951 3142 3238 3333 3428 3523 3714
180
27 54 81 108 136 163 207 250 296 341 386 432 477 701 920 1135 1345 1548 1751 1944 2138 2350 2563 2760 2957 3149 3244 3340 3435 3530 3721
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102/01/01 ～ 102/11/05
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101/09/03 ～ 101/12/31
(舊版)國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(甲型)
銷售期間
99/01/22 ～ 101/09/02
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