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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(乙型)
（突發疾病住院醫療保險金）
（免費申訴電話：0800-036-599）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國98年12月29日國壽字第98120872號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)（以下簡稱本附
加條款），依要保人之申請，經本公司同意後，附加於國泰人壽旅行平安保險（以下
簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，應優先適用本附加條
款。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「中華民國境外」：指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
二、「突發疾病」：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且急性，需即時住院治
療始能避免損及身體健康之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之
疾病。
三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必須入
住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
四、「醫療費用」：指在中華民國境外住院，自住院第一日起至第一百八十日止所實
際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食費、特別護士費以外之護
理費、指定醫師、醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證
明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器
材使用費。
第三條 突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病而住院治療者，本公司
就其於中華民國境外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付「突發疾病住院醫療保
險金」。但同一疾病住院醫療保險金給付總額不得超過保險單所記載之「突發疾病醫
療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」(詳附表)之調整係數所得之金
額。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具
有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司
依被保險人實際支付之各項費用之100％給付，惟仍以前述突發疾病住院醫療保險金
條款約定之限額為限。
第五條 除外責任
被保險人因下列各款疾病或原因所生之住院費用，本公司不負給付突發疾病住院醫療
保險金的責任。
一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
二、因本契約第八條除外責任之原因及第九條不保事項之活動致成之疾病。
三、任何以獲得境外醫療為目的之出國治療行為。
四、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
五、被保險人之犯罪行為。
六、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院費用，本公司不負給付突發疾病住院醫療保險金的責
任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所
致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的
者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產
婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二
產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性
者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影
確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆
腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第六條 突發疾病住院醫療保險金的申領
受益人申領「突發疾病住院醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具
診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
受益人申請「突發疾病住院醫療保險金」時，本公司按申請當日臺灣銀行收盤買入即
期匯率（以新臺幣買入外幣）計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
費用由本公司負擔。
第七條 受益人的指定
本附加條款各項保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定
繼承人為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表：海外特定地區限額調整係數表
地區 美加 日本、歐洲、紐澳 其他地區
調整係數 300% 150% 100%
國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
31.1%
突發疾病(乙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
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3 5 8 10 13 16 20 24 28 33 37 41 46 67 88 108 128 148 167 186 204 224 245 264 282 301 310 319 328 337 355
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3 7 10 14 17 20 26 31 37 43 48 54 60 88 115 142 169 194 219 244 268 294 321 346 371 395 407 418 430 442 466
5
4 8 12 17 21 25 32 38 45 52 59 66 73 107 141 174 206 237 268 298 328 360 393 423 453 482 497 512 526 541 570
6
4 9 13 18 22 27 34 41 49 56 64 71 79 116 152 187 222 255 289 321 353 388 423 455 488 520 535 551 567 583 614
7
5 10 14 19 24 29 37 44 52 60 68 76 84 124 163 201 238 274 310 344 378 416 453 488 523 557 574 591 608 624 658
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5 10 15 20 25 30 38 47 55 63 72 80 89 130 171 211 250 288 326 362 398 437 477 513 550 586 604 621 639 657 692
9
5 11 16 21 26 32 40 49 58 67 75 84 93 137 180 222 263 302 342 380 417 459 500 539 577 615 633 652 671 689 726
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6 11 17 22 28 33 42 51 60 70 79 88 98 143 188 232 275 316 358 397 437 480 524 564 604 644 663 683 702 722 761
11
6 12 17 23 29 35 44 54 63 73 83 92 102 150 197 243 287 331 374 415 457 502 548 590 632 673 693 713 734 754 795
12
6 12 18 24 30 36 46 56 66 76 86 96 106 156 205 253 300 345 390 433 476 524 571 615 659 702 723 744 765 787 829
13
6 13 19 25 31 38 48 58 69 79 90 100 111 163 214 263 312 359 406 451 496 545 595 640 686 730 753 775 797 819 863
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7 13 20 26 33 39 50 60 71 82 93 104 115 169 222 274 324 373 422 469 516 567 618 666 713 759 782 805 828 851 897
15
7 14 20 27 34 41 52 63 74 85 97 108 119 175 230 284 336 387 437 486 534 587 640 689 739 786 810 834 858 882 929
16
7 14 21 28 35 42 53 65 76 88 100 112 123 181 238 293 348 400 453 503 553 607 662 713 764 814 839 863 888 913 962
17
7 14 22 29 36 43 55 67 79 91 103 115 127 187 246 303 359 413 468 519 571 628 685 737 790 841 866 892 917 943 994
18
7 15 22 30 37 45 57 69 82 94 107 119 132 193 254 313 371 427 483 536 590 648 707 761 815 868 895 921 947 974 1026
19
8 15 23 31 39 46 59 71 84 97 110 123 136 199 262 323 382 440 498 553 608 668 729 785 841 895 923 950 977 1004 1058
20
8 16 24 32 40 48 61 73 87 100 113 127 140 206 270 333 394 454 513 570 627 689 751 809 867 923 951 979 1007 1035 1091
21
8 16 25 33 41 49 62 76 89 103 117 130 144 212 278 343 406 467 528 587 645 709 773 833 892 950 979 1008 1036 1065 1123
22
8 17 25 33 42 50 64 77 91 105 119 133 147 216 283 350 414 477 539 599 658 724 789 850 911 970 999 1028 1058 1087 1146
23
9 17 26 34 43 51 65 79 93 107 121 136 150 220 289 357 423 486 550 611 672 738 805 867 929 989 1019 1049 1079 1109 1169
24
9 17 26 35 43 52 66 80 95 109 124 138 153 225 295 364 431 496 561 623 685 753 821 884 947 1009 1040 1070 1101 1131 1192
25
9 18 27 35 44 53 67 82 97 111 126 141 156 229 301 371 439 506 572 635 698 768 837 902 966 1029 1060 1091 1122 1153 1216
26
9 18 27 36 45 54 69 83 98 114 129 144 159 233 306 378 448 515 583 647 712 782 853 919 984 1048 1080 1112 1144 1175 1239
27
9 18 28 37 46 55 70 85 100 116 131 146 162 238 312 385 456 525 594 659 725 797 869 936 1003 1068 1100 1133 1165 1197 1262
28
9 19 28 37 47 56 71 87 102 118 133 149 165 242 318 392 465 535 605 672 738 812 885 953 1021 1088 1121 1153 1186 1219 1285
29
10 19 29 38 48 57 73 88 104 120 136 152 168 247 324 399 473 544 616 684 752 826 901 970 1040 1107 1141 1174 1208 1241 1309
30
10 19 29 39 49 58 74 90 106 122 138 155 171 251 329 406 481 554 627 696 765 841 917 988 1058 1127 1161 1195 1229 1263 1332
31
10 20 30 39 49 59 75 91 108 124 141 157 174 255 335 413 490 564 638 708 778 856 933 1005 1077 1147 1181 1216 1251 1285 1355
32
10 20 30 40 50 60 77 93 110 126 143 160 177 260 341 421 499 574 649 721 793 871 950 1023 1096 1167 1203 1238 1273 1309 1380
33
10 20 31 41 51 61 78 95 112 129 146 163 180 265 347 428 508 584 661 734 807 887 967 1041 1116 1188 1224 1260 1296 1332 1404
34
10 21 31 42 52 62 79 96 114 131 148 166 183 269 353 436 516 594 672 747 821 902 984 1060 1135 1209 1246 1282 1319 1356 1429
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11 21 32 42 53 64 81 98 116 133 151 169 186 274 359 444 525 605 684 759 835 918 1001 1078 1155 1230 1267 1304 1342 1379 1454
36
11 22 32 43 54 65 82 99 117 135 153 172 190 279 366 451 534 615 695 772 849 934 1018 1096 1175 1251 1289 1327 1364 1402 1478
37
11 22 33 44 55 66 83 101 119 138 156 174 193 283 372 459 543 625 707 785 863 949 1035 1115 1194 1272 1310 1349 1387 1426 1503
38
11 22 33 45 56 67 85 103 121 140 159 177 196 288 378 466 552 635 719 798 877 965 1052 1133 1214 1292 1332 1371 1410 1449 1527
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11 23 34 45 57 68 86 104 123 142 161 180 199 293 384 474 561 646 730 811 892 980 1069 1151 1233 1313 1353 1393 1433 1472 1552
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11 23 34 46 57 69 88 106 125 145 164 183 202 297 390 481 570 656 742 824 906 996 1086 1169 1253 1334 1375 1415 1455 1496 1577
41
12 23 35 47 58 70 89 108 127 147 166 186 205 302 396 489 579 666 753 837 920 1011 1103 1188 1272 1355 1396 1437 1478 1519 1601
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12 24 36 47 59 71 90 109 129 149 169 189 208 306 402 496 588 676 765 850 934 1027 1120 1206 1292 1376 1418 1459 1501 1543 1626
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12 24 36 48 60 72 92 111 131 151 171 192 212 311 408 504 597 687 777 862 948 1042 1137 1224 1312 1397 1439 1481 1524 1566 1651
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45
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國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
31.1%
突發疾病(乙型)
單位：元
保險金額(萬)
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106
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107
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國泰人壽旅行平安保險費率表(一般件)
31.1%
突發疾病(乙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
121
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139
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140
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146
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154
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
23.4%
突發疾病(乙型)
單位：元
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6
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18
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
23.4%
突發疾病(乙型)
單位：元
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國泰人壽旅行平安保險費率表(保戶件\機場櫃檯再購件)
23.4%
突發疾病(乙型)
單位：元
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148
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
1.6%
突發疾病(乙型)
單位：元
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6
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10
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14
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24
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27
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28
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
1.6%
突發疾病(乙型)
單位：元
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66
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75
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88
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89
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國泰人壽旅行平安保險費率表(旅行社件)
1.6%
突發疾病(乙型)
單位：元
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保險期間(天) 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
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