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(舊版)南山人壽團體重大疾病定期保險

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南山人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
(樣本)
南山人壽團體重大疾病定期保險
主要給付項目:重
本商品投保時,重大疾病等待期間為六十日。
(本公司免付費服務及申訴電話 0800-020-060
中華民國 86 10 20 日台財保第 861822095 號函核准
中華民國 99 03 05 日依金管會中華民國 99 2 10
金管保品字第 09902522151 號令修訂
保險契約的構成
第一條
本保險單條款附著之要保被保險人名冊批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契
約)的構成部分。
本契約的解釋應探求契約當事人的真意不得拘泥於所用的文字如有疑義時以作有利於被保險
人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員,且具備本公司與要保人所約定的條件並參本保
險者。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬:
一、被保險成員之配偶,以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女,即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母,即指被保險成員之生父母或養父母,以戶籍登記為準。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體
依規定得參加公教人員保險勞工保險軍人保險農民健康保險或依勞動基準法勞工退休金條
例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本契約所稱「殘廢」,是指被保險人在本契約有效期間內致成附表一所列殘廢程度之一者
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院
本契約所稱之「醫師」,係指合法領有醫師執照之執業醫師,且非被保險人本人。
本契約所稱「重大疾病」係指被保險人自本契約生效日或加保日起持續有效第六十一日開始初次發生並
「醫師」診斷符合下列定義之疾病。但被保險人因遭受意外傷害事故所致者,不受前述第六十一日
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開始之限制。
一、 心肌梗塞:
指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死,其診斷必須同時具備下列三條件:
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高
二、 冠狀動脈繞道手術:
係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術須經心臟內科心導管檢查患者有持續心肌缺氧造成心
絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。
三、 腦中風:
係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。
所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一
者:
1. 植物人狀態。
2. 一肢以上機能完全喪失者。
3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,
不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態
4. 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙以致不能作咀嚼運動除流質食
物以外不能攝取之狀態
四、 慢性腎衰竭(尿毒症)
指二個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。
五、 癌症:
係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症經病理檢驗確定符合行政
院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下述除外
1.第一期何杰金氏病
2.慢性淋巴性白血病
3.原位癌症。
4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。
六、 癱瘓:
係指肢體機能永久完全喪失,包括兩上肢,或兩下肢,或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩
關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上上肢三大關節包
括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括股、膝、踝關節。
七、 重大器官移植手術:
指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第三條
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本契約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前預收相當於第一期保險費之金額時其應負之保險責任以同意承保時溯自
預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時本公司仍負保險責任
保險證或保險手冊
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊載明被保險人姓名保險商品名稱保單號碼保險
範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
保險範圍
第五條
被保險人在本契約有效期間內有下列各款情形之一者本公司按該被保險人之保險金額給付保險金
一、身故。
二、致成附表一所列殘廢程度之一者。
三、罹患第二條所稱之重大疾病。
被保險人同時有前項兩款情形之一時,本公司僅給付其中一款之保險金。
保險費的計算
第六條
本契約的保險費總額以被保險成員及其配偶子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員及
其配偶子女及父母之個別保險金額總額加總計算但在本契約有效期間內因保險金額總額的增減而
致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險成員及其配偶子女及父母之個別平均保險費率」是按訂定本契約或續保時依要
保人的危險程度及每一被保險人的性別年齡保險金額所算出的被保險成員及其配偶子女及父母
之個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母之個別保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
第七條
分期繳納的第二期以後保險費應照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地點交付,
或由本公司派員前往收取並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時半年繳
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間月繳或季繳者則不另為催告自保險單所載交付日期
之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者本公司於知悉未能依此項約定受領
保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時,
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本契約的解除
第八條
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要保人在訂立本契約時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有故意隱匿或因過
失遺漏或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除契約其保險事故
發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有故
意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除該
被保險人部分之保險契約其保險事故發生後亦但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,
不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
被保險人的異動
第九條
要保人因被保險人異動而申請加保時應以書面通知本公司自通知到達之翌日零時起開始生效
通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時應以書面通知本公司被保險人資格自通
知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時要保人與本公司應就加退保被保險人之保險金額按日
數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
第十條
被保險成員因喪失被保險成員資格時,喪失其被保險人資格。
被保險成員之配偶因下列情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
被保險成員之子女因下列情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
被保險成員之父母因下列情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係
契約的終止
第十一條
本契約在被保險人數少於 或少於有參加保險資格成員人數的百分之 本公司得終止本
契約,並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時本公司仍負給付保險金的責
任。
危險變更的通知義務
第十二條
要保人或被保險人由於工作場所設備業務種類或其他變更致危險有顯著增加時要保人應於知
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悉後兩週內通知本公司,要保人怠於通知時,對本公司因此所受的損失,應負賠償責任。
本公司接到前項通知後三十日內,得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止。
危險顯著減少時,要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費。
被保險人的更約權
第十三條
本公司因第十一條第十二條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保險
人資格時被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件
本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的個人人壽保險契本公司按該被保險人更約當
時之年齡以標準體承保但被保險人的年齡或職業類別在本公司拒保範圍內者本公司得不予承保。
資料的提供
第十四條
要保人應保存每位被保險人的個別資料詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡出生日期、身分證明
編號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十五條
要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司並於通知後儘速檢具所需
文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由不
可歸責於本公司者,不在此限。
失蹤處理
第十六條
被保險人在本契約有效期間內失蹤者如經法院宣告死亡時本公司根據判決內所確定死亡時日為準
依本契約給付「身故保險金」或喪葬費用保險金;如要保人或受益人能提出證明文件,足以認為被
保險人極可能因意外傷害事故而死亡者本公司應依意外傷害事故發生日為準依本契約給付「身故
保險金」或喪葬費用保險金但日後發現被保險人生還時受益人應將該筆已領之「身故保險金」
喪葬費用保險金歸還本公司其間有應繳而未繳之保險費者於要保人一次清償後該被保險人保險
契約效力自原終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。
重大疾病保險金的給付
第十七條
被保險人於本契約有效期間內,經「醫師」診斷確定罹患第二條所稱「重大疾病」者,本公司按該被
保險人的保險金額給付「重大疾病保險金」
被保險人同時罹患兩項以上「重大疾病」時,本公司僅給付其中一項「重大疾病保險金」
本公司依本條規定給付「重大疾病保險金」,該被保險人的保險效力即自動終止本公司另按日數
比例返還該被保險人已繳之未滿期保險費。
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重大疾病保險金的申領
第十八條
受益人申領「重大疾病保險金」時,應檢具下列文件:
一、診斷證明書。如有接受外科手術者,請檢附外科手術證明文件(但被保險人為「醫師」時,不
得為本人出具診斷證明書。)
二、相關檢驗或病理切片報告。
三、保險金申請書。
四、受益人的身分證明。
受益人申領「重大疾病保險金」本公司得對被保險人的身體予以檢驗必要時並得經受益人同意
調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
身故保險金或喪葬費用保險金的給付
第十九條
被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司按保險金額給付「身故保險金」。但被保險人於投保本
契約時為精神障礙或其他心智缺陷致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者「身故保
險金」變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司)
不得超過被保險人投保時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數其超過部分本公
司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,
且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,
依各要保書或加保書面資料所載之要保時間先後依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限
為止如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者各該保險公
司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其
責任。
本公司依本條規定給付「身故保險金」或喪葬費用保險金後該被保險人的保險效力即自動終止
公司另按日數比例返還該被保險人已繳之未滿期保險費。
身故保險金或喪葬費用保險金的申領
第二十條
受益人申領「身故保險金」或喪葬費用保險金應檢具下列文件:
一、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
殘廢保險金的給付
第二十一條
被保險人於本契約有效期間內致成附表一所列殘廢程度之一者經醫院診斷確定後本公司按保險金
額給付「殘廢保險金」
被保險人同時有附表一所列兩款以上殘廢程度時,本公司僅給付一款「殘廢保險金」
本公司依本條規定給付「殘廢保險金」,該被保險人的保險效力即自動終止本公司另按日數比例
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返還該被保險人已繳之未滿期保險費。
殘廢保險金的申領
第二十二條
受益人申領「殘廢保險金」應檢具下列文件:
一、殘廢診斷書。
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
受益人申領「殘廢保險金」本公司得對被保險人的身體予以檢驗必要時並得經受益人同意調閱
被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
除外責任
第二十三條
有下列情形之一者,本公司不負給付「身故保險金」或喪葬費用保險金、「殘廢保險金」的責任。
一、要保人故意致被保險人於死。
被保險人故意自殺或自成殘廢但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者本公司仍負給付
「身故保險金」或喪葬費用保險金之責任。
三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢。
前項第一款及第二十四條情形致被保險人殘廢時,本公司按第二十一條的約定給付「殘廢保險金」
被保險人因下列原因所致之「重大疾病」,本公司不負給付「重大疾病保險金」的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
受益人之受益權
第二十四條
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。
前項情形如因該受益人喪失受益權而致無受益人受領保險金額時其保險金額作為被保險人遺產
。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,依原約定比例計算後分歸其他受益人。
受益人的指定與變更
第二十五條
「重大疾病保險金」「殘廢保險金」的受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。但
如被保險成員之配偶子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時則於其身故後給付予被
保險成員如被保險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時則於其身故後給付予本契約之
身故保險金」或喪葬費用保險金受益人。
「身故保險金」或喪葬費用保險金受益人的指定及變更以被保險人的家屬或其法定繼承人為限
益人之指定及變更,要保人得依下列約定辦理:
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人如要保人未將前述變更通知本公司者不得對抗
本公司。
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前項受益人的變更於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時本公司應即予批註或發
給批註書。
本公司為身故、喪葬費用、殘廢或重大疾病給付時,應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故除已另行指定受益人外以被保險人之法定繼承人為本契約受
益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定
契約的續保
第二十六條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保經雙方議定續保條件後續保的始期以原契約
屆滿日的翌日零時為準。
經驗分紅
第二十七條
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附表二。
投保年齡的計算及錯誤的處理
第二十八條
要保人在申請投保時應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明被保險人的投保年齡以足歲
計算,但未滿一歲的零數超過六個月者,加算一歲。
被保險人的投保年齡發生錯誤時,依下列規定辦理:
真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者該被保險人部分之保險契約效力自始無
效,其已繳保險費無息退還要保人。
因投保年齡的錯誤而致溢繳保險費者本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故
後始發覺且其錯誤發生在本公司者本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額
不退還溢繳部分的保險費。
因投保年齡的錯誤而致短繳保險費者應補足其差額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤並
非發生在本公司者本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額而不得請求補足
差額。
前項第一款第二款前段情形,其錯誤原因可歸責於本公司者應加計利息退還保險費其利息按本
公司退還保險費當時辦理個人壽險保單借款利率下限計算。
住所變更
第二十九條
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第三十條
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
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第三十一條
本契約內容的變更或記載事項的增刪除第二十五條規定者外應經要保人與本公司雙方書面同意
,並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第三十二條
因本契約涉訟者同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院要保人的住所在中華民國境外時
以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴
訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表一(全殘廢等級適用)
一、雙目均失明者。(註 1
二、兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。
三、一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。
四、一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。
五、永久喪失咀嚼(註 2)或言語(註 3)之機能者。
六、四肢機能永久完全喪失者。(註 4
中樞神經系統機能遺存極度障害或胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作
常需醫療護理或專人周密照護者。(註 5
註:
1.失明的認定
(1)視力的測定,依據萬國式視力表,兩眼個別依矯正視力測定之。
(2)失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言。
(3)以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則但眼球摘出等明顯無法復原之情況不在此限。
2.喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼運動除流質食物外,不能攝取或吞
嚥者。
3.喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三
種以上不能構音者。
4.所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
5.因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者。
附表二
R = K × ( T – E – C ) – C
K :分紅率
T :當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E :保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C :當年度發生之理賠金額
C':累積虧損
南山人壽團體重大疾病定期保險
被保險人數五十人以上()之團體,其總保費由契約雙方洽訂。
被保險人數五十人以下之團體,其總保費如下表:(每萬元保險金額)
年齡
被保險人數十人以上()
五十人以下之團體
被保險人數十人以下之團體
男性 女性 男性 女性
下限 上限 下限 上限 下限 上限 下限 上限
15515310516311
16619311620312
17925413927414
18927414929415
1910295151031516
2010305161032517
2111326181134619
2211326191135620
2311326201135621
2411327211135722
2511327221134724
2611327231134725
27103182510348
27
2811329271134929
29 11 33 10 30 11 36 10 33
30 12 35 11 35 12 38 11 37
31 13 39 13 41 13 42 13 44
32 14 43 14 46 14 46 14 49
33 15 46 15 49 15 50 15 53
34 16 50 16 52 16 54 16 56
35 18 55 17 55 18 59 17 59
36 20 61 18 58 20 66 18 62
37 22 67 19 62 22 72 19 66
38 24 75 21 67 24 80 21 72
39 27 82 23 73 27 89 23 79
40 30 91 26 81 30 98 26 88
41 32 100 29 92 32 107 29 99
42 36 111 33 103 36 119
33 111
43 40 123 36 115 40 133 36 124
44 45 137 40 128 45 148 40 137
45 49 153 44 141 49 164 44 151
46 55 168 49 155 55 181 49 166
47 60 185 54 169 60 198 54 182
48 65 201 58 184 65 216 58 198
49 70 217 63 198 70 233 63 213
50 75 233 67 211 75 250 67 226
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