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南山人壽團體意外骨折及特定手術傷害保險

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南山人壽保險股份有限公
(以下簡稱「本公司」
南山人壽團體意外骨折及特定手術傷害保險
意外身故保險金或喪葬費用保險金、意外第一級失能保險金、意外骨折保險金、
意外內臟或腦損傷手術保險金、意外脫臼切開手術保險金
被保險人滿十五足歲前,無意外身故保險金之給付
保險公司免費申訴電話0800-020-060
傳真:412-8886
電子信箱〈E-mail〉: NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國 102 08 01 (102)南壽研字第 162 號函備查
110 7 1 日依中華民 110 1 5
1 0 9 0 4 9 5 1 3 9 1 號令修正
保險契約的構成
第一條
本保險單條附著之要保書、被保險人名冊批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契
約)的構成部分。
本契約的解探求契約當事人的真意不得拘泥於所用的文字;如有疑義時作有利於被保險
人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本保
險者。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬:
一、被保險成員之配偶,以戶籍登記為準。
二、被保險成員之父母,即指被保險成員之生父母或養父母,以戶籍登記為準。
三、被保險成員之子女,即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金
條例規定參加退休金計畫之團體。
五、 中央及地方民意代表所組成之團體。
六、 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體
本契約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師,且非被保險人本人。
本契約所稱「骨折」,係指骨失去連續性而完全或不完全分裂成兩塊以上之碎段。而「開放性骨折
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係指伴有延伸到骨受傷區皮膚上傷口的骨折;「閉鎖性骨折」係指骨受傷區皮膚上沒有傷口的骨折。
本契約所稱「內臟」係指人體胸腔和腹腔內所包藏的各種器官。
本契約所稱「切開術」係指經由開刀打開一切口並須施行縫合之手術。
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫
院。
本契約所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
保險期間的始日與終日
第三條
本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。
保險證或保險手冊
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊明被保險人姓名保險商品名稱、保單號碼保險
範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
保險範圍
第五條
被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致身故、第一級失能
折、內臟或腦損傷、脫臼時本公司依照本契約的約,給付保險金。但被保險人滿十五足歲前,
「意外身故保險金」之給付。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故
意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付
第六條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內致成死亡者,本公司按該被保險人保險金額給付「意外身故保險金」。但超過一百八十日死
者,受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險於投保時為未滿十五足歲之未成年人「意外故保險金」之給付於被保險人滿十五足
歲之日起發生效力。
被保險人於投保時為受監護宣告尚未撤銷者,其「意外身故保險金」變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司)
不得過遺產及與稅第十條有關遺稅喪葬費除額半數,其過部本公不負給付
任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家含)以上保險公司投保,向同一保險公投保數個保附)約,
且其投保之喪葬費用保險金額合計超過所定之限額本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內依各
要保或加保書資料載之保時間先,依約給喪葬用保險金前項葬費額度上限
有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者各該保險公司
應依喪葬費用險金與扣要保時間先之保險司應賠之金額所餘限額例分擔其
任。
但同一意外傷害事故公司曾給付第八條至第十條之保險金者給付該被保險人保險金額扣除第
八條至第十條已給付之保險金之餘額。
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意外第一級失能保險金的給付
第七條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內致成附表一所列第一級失能程度之一者本公司按該被保險人保險金額給付「意外第一級失能
保險金」但超過一百八十日致成第一級失能者,受益人若能證明被保險人之第一級失能與該意外
害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上第一級失能程度時本公司僅給付一項「意外
第一級失能保險金」
被保險人因本次意外傷害事故所致之失,如合併以前(含本契約訂立前)的失能,始可領「意外第
一級失能保險金」者,本公司按下列公式給付「意外第一級失能保險金」
「意外第一級失能保險金」 = 被保險人保險金額 ×(1-以前的失能依附表二所列之扣 比例)
同一意外傷害事故本公司曾給付第八條至第十條之保險金者,於計付「意外第一級失能保險金」
應扣除第八條至第十條已給付之保險金
本公司依本條規定給付「意外第一級失能保險金」該被保險人的保險效力即自動終止本公司另
按日數比例返還該被保險人部份之未滿期保險費。
意外骨折保險金的給付
第八條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十
日內致成下列骨折別表所列骨折項目之並經合法成立之醫院診所診斷者如其骨折為開放性骨
折,本公司按該被保險人保險金額乘以其依骨折別表之百分比給付「意外骨折保險金,如係閉鎖性
骨折並施行見血復位術則按開放性骨折給付標準之百分之七十五給付如係閉鎖性骨折但未施行見
血復位術則按開放性骨折給付標準之百分之二十五給付但超過一百八十日致成骨折者受益人
能證明被保險人之骨折與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
同一意外傷害事故僅給付一次「意外骨折保險金」
骨折別表:
1.指骨………………………………………………………… 2%
2.趾骨………………………………………………………… 2%
3.鼻骨、眶骨(含顴骨)…………………………………… 8%
4.掌骨………………………………………………………… 8%
5.蹠骨………………………………………………………… 8%
6.肋骨………………………………………………………… 8%
7.鎖骨…………………………………………………………… 10%
8.下顎(齒槽醫療除)……………………………………………12%
9.橈骨或尺骨…………………………………………………… 15%
10.膝蓋骨…………………………………………………………15%
11.肩胛骨…………………………………………………………20%
12.椎骨(包括胸椎、腰椎或尾骨)……………………………25%
13.骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨或薦骨)………………………25%
14.頭蓋骨…………………………………………………………30%
15.臂骨……………………………………………………………25%
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16.橈骨及尺骨…………………………………………………25%
17.腕骨……………………………………………………………25%.
18.脛骨或腓骨……………………………………………………25%.
19.踝骨…………………………………………………………25%.
20.股骨……………………………………………………………30%
21.脛骨及腓骨……………………………………………………30%
22.大腿骨頸……………………………………………………35%
若被保險人因意外傷害事故所致之骨折非屬骨折別表所列之骨折項目時由本公司與被保險人協議給
付百分比核付「意外骨折保險金」。但其骨折為上表內明訂不給付之部位時,本公司不負給付保險
之責。
如因一意外傷事故有二以上骨折屬同一骨項目,本公司給付次「外骨折保
金」。但二處以上骨折同屬骨折別表第一項(指骨)或第二項(趾骨)骨折項目且位於不同手指或
趾者,本公司將依骨折之手指或腳趾個數累積給付。
如因同一意外傷害事故蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高百分比之「意外骨折保險金」。但其中
一項為指骨或趾骨骨折並有前項但書情形且累積給付後之百分比最高者則依累積給付後之百分
比給付之。
意外內臟或腦損傷手術保險金的給付
第九條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內致成下列情形之一者本公司按該被保險人保險金額的百分之二十五給付「意外內臟或腦損傷
手術保險金」。但超過一百八十日致成下列情形之一者,受益人若能證明被保險人之內臟或腦損傷
該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限:
一、內臟損傷經醫師診斷必須且實際施行胸腔或(及)腹腔之切開術治療
二、腦損傷經醫師診斷必須且實際施行腦部之切開術治療
被保險人因同一意外傷害事故,致成二種(含)以上內臟損傷且實際施行胸腔(及)腹腔之切開術
治療致成前項任一款情形而實際施行二次(含)以上胸腔或(及)腹腔或腦部之切開術治療者
本公司僅給付一次「意外內臟或腦損傷手術保險金」
意外脫臼切開手術保險金的給
第十條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故致成下表所列脫臼項目之一自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內經醫師診斷必須且實際施行切開術治療公司按該被保險人保
險金額乘以其依下表之百分比給付「意外脫臼切開手術保險金」。但超過一百八十日致成脫臼而施
切開手術者,受益人若能證明被保險人之脫臼與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
頷關節……………………………………………………………… 5%
腕關節……………………………………………………………… 5%
肩關節…………………………………………………………… 10%
肘關節…………………………………………………………… 10%
足踝關節………………………………………………………… 10%
髖關節…………………………………………………………… 15%
膝關節(膝蓋骨除外)………………………………………… 15
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被保人因同一外傷事故成二項以脫臼經醫診斷須且實際行二以上切開術治
者,本公司僅給付一項較高百分比之「意外脫臼切開手術保險金」,且同一脫臼部位經醫師診斷必
且實際施行二項以上之切開術治療者,本公司僅給付一次「意外脫臼切開手術保險金」
若被保險人因意外傷害事故所致並施行切開術之脫臼非屬上表所列之脫臼項目時由本公司與被保險
人協議給付百分比核付「意外脫臼切開手術保險金」。但其脫臼為上表內明訂除外不給付之部位時
本公司不負給付保險金之責。
保險費的計
第十一條
本契約的保險費總額以被保險成員及其配偶女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員及
其配偶子女及父母之個別保險金額總額加總計算但在本契約有效期間因個別保險金額總額的
增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險成員及其配偶、子女及父母個別平均保險費率」是按訂定本契約或續保要保
人的危險程度及每一被保險人的職業職務保險金額所算出的被保險成員及其配偶子女及父母
個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母的個別保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
第十二條
分期繳納的第二期以後保險費照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地交付
或由本公司派員前往收取並交付本公司開發之憑二期以後分期保險費到期未交付半年繳
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催告保險單所載交付日期
之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者本公司於知悉未能依此項約定受領
保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險故時
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費
告知義務與本契約的解除
第十三條
要保人在訂立本契約時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說如有為隱匿或遺漏不為
說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契其保險事故
發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有為
隱匿或遺漏不為說明或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除
被保險人部分之保險契約效力其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實
時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
被保險人的異動
第十四條
要保人因被保險人異動而申請加保時以書面或其他約定方式通知本公自通知到達之翌日零時
起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
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要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時應以書面或其他約定方式通知本公司
保險人資格自通知到達之翌日零時起喪如通知退保日期在後則自該退保日零時起喪其保險
效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時要保人與本公司應就加退保被保險人之保險金額按日
數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
第十五條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格:
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、身故。
三、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格:
一、 該被保險成員喪失被保險人資格。
二、 被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
契約的終止
第十六條
本契約在被保險人數少於 5 或少於有參加保險資格成員人數的百分之 100 時,本公司得終止本契
約,並按日數比例返還未滿期之保險費
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時本公司仍負給付保險金的責任
要保人得以書面通知本公司終止本契約本公司應從已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保
險費後,返還未滿期之保險費。
職業或職務變更的通知義務
第十七條
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時本公司於
接到通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時本公司於
接到通知後職業或職務變更之日起按其差額比率增收未滿期保險費但被保險人所變更的職業
或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者本公司於接到通知後得終止契約並按日計算退還未滿
期保險費。
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被保險人的更約權
第十八條
本公司因第十六條第十七條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保險
人資格時被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件
本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的個人傷害保險契約本公司按該被保險人更約當
時之職業等級承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
資料的提供
第十九條
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明
編號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第二十條
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時保人被保險人或受益人應於知
悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度通知本公司並於通知後儘速檢具
所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給
付者,應按年利一分加計利息給付。
失蹤處理
第二十一條
被保險人在本契約有效期間內因第五條所約定的意外傷害事故失蹤於戶籍資料所載失蹤之日起滿一
年仍未尋獲或要保人受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害
事故而死亡公司按第六條約定先行給付「意外身故保險金」喪葬費用保險金,但日後發現被
保險人生還要保人或受益人應將該筆已領之退還已繳保險費或「意外身故保險金或喪葬費用
險金歸還本公司其間有應繳而未繳之保險費者於要保人一次清償後該被保險人保險契約效力自
原終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付
意外身故保險金或喪葬費用保險金的申
第二十二條
受益人申領「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、被保險人除戶戶籍謄本。
四、受益人的身分證明。
意外第一級失能保險金的申領
第二十三條
受益人申領「意外第一級失能保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
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二、失能診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領意外第一級失能保險金」時,本公司基於審核保險金之需要對被保險人的身體予以
檢驗另得徵詢其他醫師之醫學專業意見並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資因此所
生之費用由本公司負擔。
意外骨折保險金、意外內臟或腦損傷手術保險金、意外脫臼切開手術保險金的申領
第二十四條
受益人申領意外骨折保險金」「意外內臟或腦損傷手術保險金」「意外脫臼切開手術保險金」時應
檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、受益人之身分證明。
三、醫師診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、申領「意外骨折保險金」者,另檢具X光片。
受益人申領保險金時本公司基於審核保險金之需徵詢其他醫師之醫學專業意並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
除外責任(原因)
第二十五條
被保險人因下列原因致成死亡、第一級失能、骨折、內臟或腦損傷、脫臼時,本公司不負給付保險金
的責任:
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外)致被保險人第一級失能、骨折、內臟或腦損傷、脫
時,本公司仍給付保險金。
不保事項
第二十六條
被保險人從事下列活動致成死亡第一級失能骨折臟或腦損傷脫臼除契約另有約定外
本公司不負給付保險金的責任
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
契約的無效
第二十七條
本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
受益人的指定與變更
第二十八條
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第七至第十條險金益人被保險人人,本公不受其指定或如被成員之配
子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時則於其身故後給付予被保險成員如被保
險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時,則於其身故後給付予本契約之「意外身故保險金」
或喪葬費用保險金受益人。
「意身故保險或喪葬費險金受益指定及變以被保險的家屬或法定繼承
限。受益人之指定及變更,要保人得依下列約定辦理:
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人如要保人未將前述變更通知本公司者不得對
本公司。
前項受益人的變更於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時本公司應即予批註或發
給批註書。
本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故要保人已另行指定受益人以被保險人之法定繼承人為本契
約受益人。
本條法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
受益人之受益權
第二十九條
受益人故意傷害被保險人者,喪失其受益權。
前項情形如因該受益人喪失受益而致無受益人受領保險金額時其保險金額作為被保險人遺產
如有其他受益人者喪失受益權之受益人原應得之部份按其他受益人原約定比例分歸其他益人
契約的續保
第三十條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保雙方議定續保條件後續保的始期以原契約
屆滿日的翌日零時為準。
經驗分紅
第三十一條
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附表三。
住所變更
第三十二條
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第三十三條
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
第三十四條
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本契約內容的變更或記載事項的增刪除第二十八條規定者應經要保人與本公司雙方書面或其
他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第三十五條
因本約涉訟者同意要保住所地地法院為第審管法院,要人的所在華民國境
本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事
訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表一 失能程度表
項目
失能程度
失能等級
1神經
神經障害(1)
中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切
吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活
動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。
1
2
視力障害(2)
雙目均失明者。
1
3
咀嚼吞嚥及言語
機能障害(3)
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1
4胸腹部
臟器
胸腹部臟器機能
障害(4)
胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,
常需要醫療護理或專人周密照護者。
1
5上肢
上肢缺損障
兩上肢腕關節缺失者。
1
6下肢
下肢缺損障
兩下肢足踝關節缺失者。
1
1
1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相
關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評
估量(CDR)神經生理檢查告、神經系統影檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料
為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
(1) 「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、
浴等。
(2) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障應按其發現部位所定等級定
如障害同時併存時應綜合其全部症狀擇一等級定之級不同者,應按其中較重者定其
等級。
1-2.「外傷性脊髓障害」等級之審定其損傷之程度發現四肢等之運動障知覺障害腸管障害、
尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-3.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸症候,
按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級
2
2-1.「視力」之測定:
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
(2)視力障害之測定,必要時須通過「測(Malingering)」檢查
2-2.失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02下而言,並包括眼球喪失、摘出、能辨明暗或
眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復之情此限
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3
3-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障
害)所引者。食道狹、舌異常、咽喉頭支配神經 麻痺等引起之嚥障害,往往併咀嚼
機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質
食物外,不能攝取或吞嚥者。
3-2.言語機能障害係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障
害等:
(1)「喪失言語機能障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機
能中,有三種以上不能構音者
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
4
4-1.胸腹部臟器:
(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器
4-2.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障須將症狀綜合衡量永久影響其日常生
活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
5
5-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治
療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
附表二 失能程度與扣除比例表
失能程度
失能
等級
給付
比例
1
神經障害
( 1)
中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身
工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。
2
90%
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之
日常生活活動尚可自理者。
3
80%
中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,
且勞動能力較一般顯明低下者
7
40%
中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,
但通常無礙勞動。
11
5
2
視力障害
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5
60%
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( 2)
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7
40%
一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。
4
70%
一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。
6
50%
一目失明者
7
40%
3
聽覺障害
( 3)
兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者。
5
60%
兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者。
7
40%
4
缺損及機能
障害( 4)
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9
20%
鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者。
11
5%
5
( 5)
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5
60%
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7
40%
6
胸腹部臟
器機能障
( 6)
胸腹部臟器機能遺存高度障害終身不能從事任何工作且日常生活需
人扶助。
2
90%
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作但日常生活尚
可自理者。
3
80%
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者
7
40%
臟器切除
任一主要臟器切除二分之一以上者。
9
20
脾臟切除者
11
5
膀胱機能
障害
膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者
3
80%
7
脊柱運動
障害
( 7)
脊柱永久遺存顯著運動障害者
7
40%
脊柱永久遺存運動障害者。
9
20
8
上肢缺損
障害
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。
5
60%
一上肢腕關節缺失者。
6
50%
手指缺損
障害
( 8)
雙手十指均缺失者。
3
80%
雙手兩拇指均缺失者。
7
40%
一手五指均缺失者。
7
40%
一手包含拇指及食指在內,共有四指缺失者。
7
40%
一手拇指及食指缺失者。
8
30%
一手包含拇指或食指在內,共有三指以上缺失者。
8
30%
一手包含拇指在內,共有二指缺失者。
9
20%
一手拇指缺失或一手食指缺失者。
11
5%
一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。
11
5%
上肢機能
障害( 9)
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2
90%
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者
3
80%
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者
6
50%
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
6
50%
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。
7
40%
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一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。
8
30%
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4
70%
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者
5
60%
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。
7
40%
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
7
40%
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
8
30%
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6
50%
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
9
20%
手指機能
障害
( 10)
雙手十指均永久喪失機能者。
5
60%
雙手兩拇指均永久喪失機能者。
8
30%
一手五指均永久喪失機能者。
8
30%
一手包含拇指及食指在內,共有四指永久喪失機能者。
8
30%
一手拇指及食指永久喪失機能者。
11
5%
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。
9
20%
一手拇指或食指及其他任何手指,共有三指以上永久喪失機能者。
10
10%
9
下肢缺損
障害
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。
5
60%
一下肢足踝關節缺失者。
6
50%
縮短障害
( 11)
一下肢永久縮短五公分以上者
7
40%
足趾缺損
障害( 12)
雙足十趾均缺失者。
5
60%
一足五趾均缺失者。
7
40%
下肢機能
障害
( 13)
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2
90%
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。
3
80%
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。
6
50%
一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
6
50%
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者
7
40%
一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者
8
30%
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。
4
70%
兩下肢髖膝及足踝關節各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
5
60%
兩下肢髖膝及足踝關節各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。
7
40%
一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者。
7
40%
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
8
30%
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6
50%
一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
9
20%
足趾機能
障害( 14)
雙足十趾均永久喪失機能者。
7
40%
一足五趾均永久喪失機能者。
9
20%
1
1-1.於審定神經障害等級」時,須有精神科神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關
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檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)臨床失智
評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等
為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入
浴等。
(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情
障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他
人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。
(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證
明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定
之,障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其
等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,
須綜合其障害狀況定其等級
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人
格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註1-1則審定。癲癇症狀之固定時期,應以經專
醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列
標準審定之
(1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。
(2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第7級。
1-4.眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能
障害不單由於內耳障引起,因小腦、腦幹部額葉等中樞神經統之障害發現者不少
其審定標準如次:
(1)生命必要常生活活動仍有可能,但因身不能從何工
者:適用第3級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第7級。
1-5.外傷性脊髓障害」等級之審定依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害腸管障害、
尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」害等級之審一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸症候,
按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級
2
2-1.「視力」之測定:
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨
眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
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3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之
4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。
4-2.機能永久遺存顯著障害」係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪
者。
5
5-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障
害)所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀
能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質
食物外,不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀吞嚥機能遺存顯著障害,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食
物以外,不能攝取或吞嚥者
5-2.言語機能障害係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障
害等
(1)「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音口蓋音、喉頭音等之四種語音機
能中,有三種以上不能構音者
(2)「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音口蓋音、喉頭音等之四種語
言機能中,有二種以上不能構音者
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害祇以言語表示對方不能通曉其意思者準用言語機能遺存顯著障害」
所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
(1) 胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
(2) 腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3) 泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4) 生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
6-2. (1).一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小
腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
(2).前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,久影響其日常生
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活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管寇克氏囊與
輸尿管造口)
7
7-1.脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中
較重者定其等級。
7-2.脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定
審定:
(1)「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動
範圍二分之一以上者。
(2)「遺存運動障害」係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍
三分之一以上者。
(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。
8
8-1.「手指缺失」係指:
(1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部
份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如
列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
(1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者
(3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
(1)各關之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原及程度明顯時,採用主動運動之運動
圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
(2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上、下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
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10-1.「手指永久喪失機能」係指:
(1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.肢之機能障害「喪失機能」顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規
定。
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
(1)第一趾末切斷二分之一以上或中足趾關或趾關節之運動可能範圍喪失生理運動範圍
二分之一以上者。
(2)在第二自末關節以上切斷者或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以
者。
(3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治
療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
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上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
左肩關節
前舉
(正常 180 )
後舉
(正常 60 )
關節活動度
(正常 240 )
右肩關節
前舉
(正常 180 )
後舉
(正常 60 )
關節活動度
(正常 240 )
左肘關節
屈曲
(正常 145 )
伸展
(正常 0 )
關節活動度
(正常 145 )
右肘關節
屈曲
(正常 145 )
伸展
(正常 0 )
關節活動度
(正常 145 )
左腕關節
掌屈
(正常 80 )
背屈
(正常 70 )
關節活動度
(正常 150 )
右腕關節
掌屈
(正常 80 )
背屈
(正常 70 )
關節活動度
(正常 150 )
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下肢:
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時則依其正常側之肢體
關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
附表三
經驗分紅計算公式
R =
K × ( T E C ) C
K = 分紅率
T = 當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E = 保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C = 當年度發生之理賠金額
C = 累積虧
左髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135)
右髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135度)
左膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
右膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
左踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
南山人壽團體意外骨折及特定手術傷害保險
被保險人數五十人以上之團體,其總保費由契約雙方洽訂。
被保險人數未達五十人之團體,其總保費如下表(每萬元保險金額)
被保險人年齡 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
未滿15足歲 4.7 17.3 4.7 16.1
15足歲以上 8.2 29.8 8.2 27.7
註:被保險人投保時未滿15足歲,但將於保險期間內滿15足歲者,其保費按經過日數比例加權計算之。
被保險人數未達10
被保險人數10人以上 未達50
1

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