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(舊版)全球人壽輔英科技大學學生團體保險

商品條款
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全球人壽輔英科技大學學生團體保險契約條款
(身故、殘廢、重大燒燙傷及醫療保險金給付)
本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保
權益基於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文
,審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事應由本公司及負責人依法負
責。
投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。
資訊公開說明文件可查閱本公司網站:http://www.transglobe.com.tw
免費申訴電話:0800-000-662
備查文號:(95)華壽企數字第 0963
備查日期: 95 7 6
核准文號:金管保壽字 10202542631
核准日期:102 3 20
備查文號:全球壽(商研)字第 1020330001
備查日期:102 3 30
保險契約的構成
第一條:
本保險單條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書均為本保險契約(以
下簡稱本契約)的構成部分。
本契約的解釋應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時以作
有利於被保險人的解釋為準。
名詞定義
第二條:
本契約所稱名詞定義如下:
一、『要保人』係指輔英科技大學校長或其職務代理人。
二、『被保險人』係指具有輔英科技大學學籍之學生。
三、『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病。
四、『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。
『醫院』係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法
人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、復健、養老等非以直接診治病人
為目的之醫療機構。
六、『住院』係指被保險人因疾病或遭遇意外傷害事故,經醫師診斷,必須入住醫院診
療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
七、『癌症』係指一種疾病,其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張,對身
體組織構成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤而按行政院衛生署最新公佈
之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬為惡性腫瘤者。
八、『受益人』係指被保險人本人或戶籍資料所載之監護人或其家長。
九、『重大疾病』係指被保險人在生效日起初次罹患下列各疾病:
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1、心肌梗塞:指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死,其診斷必須同時具備下列
三條件:
(1)典型之胸痛症狀。
(2)最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
(3)心肌酶之異常增高
2、冠狀動脈繞道手術:係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術,須經心臟內科
心導管檢查,患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻
情形必須接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。
3、腦中風:係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經
機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科
師認定仍遺留下列殘障之一者:
(1)植物人狀態。
(2)一肢以上機能完全喪失者。
(3)兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步
行、入浴等,皆不能自己為之經常需要他人加以扶助之狀態。
(4)喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀
嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。
4慢性腎衰竭(尿毒症)指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治
療者。
5、癌症:係指組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,
經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」
歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下列除外:
(1)第一期何杰金氏病。
(2)慢性淋巴性白血病。
(3)原位癌症。
(4)惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。
6、癱瘓:係指肢體機能永久完全喪失,包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下
肢,各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。
所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
上。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節;下肢三大關節包括股、膝、踝關節。
7、重大器官移植手術:指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。
資料的提供
第三條:
投保本契約之輔英科技大學應保存並提供本公司每位被保險人的個別資料詳錄該被保
險人的姓名、性別、出生年月日、身分證明編號、保險終止日期,以及其他與本契約有
關的資料。
保險範圍
第四條:
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被保險人於本契約有效期間內因疾病或遭遇意外傷害事故,以致身故、殘廢需要住
院或意外傷害事故之門診治療者,本公司依照本契約的約定給付保險金。
保險期間
第五條:
本契約的保險期間從民國一百零一年八月一日上午零時起到一百零二年七月三十一
日二十四時止。
凡參加本保險之學生註冊繳納保險費上學期在八月一日以後及下學期在二月一日以後
保險效力仍溯至八月一日及二月一日起生效應屆畢業生在七月三十一日以後畢業
保險效力仍至七月三十一日終止,延至七月三十一日以後畢業者由要保人將學生
姓名、學號等資料通知本公司備查,並於繳納保險費後,其保險效力至畢業之日終止。
在上學期畢業之學生,其保險效力則至一月三十一日終止。
保險費(一)
第六條:
本保險保險費期限一年分二次繳納,於每一學期註冊後三十天內彙總交付本公司。
要保應交險費冊後十天付者催告達之翌日三十為寬
逾寬限期間未交付者,本公司得暫行拒絕給付如被保險人已將保險費繳付於要保
而要保人未向本公司交付者,因本公司暫行拒絕給付而生之損害應由要保人負責
賠償在寬限期間內發生保險事故本公司於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險
費。
保險費(二)
第七條:
元,其餘由被保險人本人或法定代理人或家長於每學期註冊時繳納。
保險費(三)
第八條:
學期開學後中途入學之被保險人以入學核准之日起發生效力應按日數比例繳納保險
費。
保險費(四)
第九條:
已參加本保險的被保險人中途喪失學籍者要保人應將喪失學籍的時日通知本公司
公司應依所剩餘之日數比例退還未到期的保險費予要保人本公司的保險責任至喪失學
籍之翌日零時止。
保險費(五)
第十條:
有學籍的被保險人休學時應繼續交付保險費參加本保險並由要保人將休學之被保險
人姓名學號等資料通知本公司備查休學期滿喪失學籍者要保人亦應通知本公司。
保險費之補助
第十一條:
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免繳學雜費之被保險人(係指低收入戶持有戶籍所在地鄉、鎮、市、區公所證明者,含
重度極重度殘障學生及重度、極重度殘障人士之子女,惟不含公費生)或原住民身分
學生之被保險人,應由學校審核其資格,造具名冊後報請教育部予以全額補助。
身故保險金的給付
第十二條:
被保險人於本契約保險期間內因疾病或遭遇意外傷害事故,以致身故者本公司給付
身故保險金新台幣壹佰萬元,本契約即行終止。
被保險人因參加校外教學活動或校內外正式運動比賽或經校方核准登記之社團活動而
遭遇意外傷害事故以致身故並經要保人提出書面證明者前項身故保險金提高為貳佰
萬元。
殘廢保險金的給付
第十三條:
被保險人於本契約保險期間內因疾病或遭遇意外傷害事故致成附表一所列殘廢程度
之一者,本公司以身故保險金,按附表一所列之給付比例,給付殘廢保險金。
被保險人因同一事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時本公司給付各該項殘廢保險
金之和但最高以新台幣壹佰萬元為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時僅給
付一項殘廢保險金;若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次事故所致之殘廢如合併以前(含本契約訂立前)或因第十九條第廿
條規定之除外責任所致的殘廢可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者本公司按
較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。
被保人於約保間內因疾遭遇突發意外傷害成附一所
一、二、三級者,除給付殘廢保險金外,並分期給付生活補助金如下:
一、第一級殘廢生活補助金
1確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣參拾萬元。
2確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣肆拾萬元。
3確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣伍拾萬元。
4確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣陸拾萬元。
二、第二級殘廢生活補助金
1確定致成第二級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾貳萬伍仟元。
2確定致成第二級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣參拾萬元。
3確定致成第二級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣參拾柒萬伍仟元。
4確定致成第二級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣肆拾伍萬元。
三、第三級殘廢生活補助金
1確定致成第三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾貳萬伍仟元。
2確定致成第三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣參拾萬元。
3確定致成第三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣參拾柒萬伍仟元。
4確定致成第三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣肆拾伍萬元。
被保人在本契或因十九第廿定之外責任所附表所列
三級殘廢程度之一者,於本契約有效期間內因發生疾病或遭遇意外傷害事故致其
殘廢程度加重為附表一所列之第一級殘廢程度之一者對以前殘廢部分視同已給付殘廢
生活助金公司第一與第三級之生補助金差部份計得
額,給付本條之生活補助金。
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重大燒燙傷保險金的給付
第十四條:
被保險人於本契約保險期間內,因遭遇意外傷害事故以致發生重大燒燙傷者(附表二,
依全民健保重大燒燙傷定義),本公司給付重大燒燙傷保險金新台幣貳拾伍萬元。
重大疾病保險金的給付
第十五條:
被保險人於本契約保險期間內初次罹患第二條第九款所列之重大疾病本公司給付「重
大疾病保險金」新台幣壹拾伍萬元。「重大疾病保險金」之給付以一次為限。
「重大疾病保險金」給付後,本公司不得終止契約。
醫療保險金的給付
第十六條:
被保險人於本契約保險期間內因疾病或遭遇意外傷害事故而需要醫療者本公司按下
列約定金額給付各項醫療保險金已參加公僑保等社會保險或其眷屬保險者,
於申請實支實付型醫療給付時,其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分。
一、傷害及疾病住院治療:
(一)一般住院醫療日額保險金
險人療期按其日給
元,但每次住院給付日數最高以一百八十日為限。
(二)加護病房日額保險金:
被保險人於住院治療期間並經醫師診斷確定必須住進加護病房治療時
公司除一般住院醫療日額保險金外再按其實際居住加護病房日數每日給付
新台幣壹仟元,但每次住院給付日數最高以一百八十日為限。
(三)燒燙傷住院日額保險金
被保險人於本契約保險期間內遭受附表二之燒燙傷而住進燒燙傷中心
公司除一般住院醫療日額保險金外再按其實際居住燒燙傷中心日數每日給
付新台幣壹仟元,但每次住院給付日數最高以一百八十日為限。
(四)癌症住院日額保險金
被保險人於本契約保險期間內因罹患癌症而住進癌症病房本公司除一般
住院醫療日額保險金外再按其實際居住癌症病房日數每日給付新台幣壹仟
元。
(五)癌症門診保險金
被保險人於本契約保險期間內自經醫院確定診斷初次罹患癌症當日起前一
週及後兩週本公司按實際癌症門診次數每次給付新台幣壹仟元但每日癌
症門診次數以一次為限。
(六)若傷害及疾病住院治療採實支實付型給付本公司按其實際醫療費用扣除手
術費用後超過健保給付之部分,但若不以社會保險被保險人身分就診
不在社會保險之指定醫院就診致各項費用未經社會保險給付分攤者本公
司按應給付金額的百分之七十五計算於新台幣伍萬元內實支實付(以收據
為憑)。日額給付與實支實付限擇一給付。
二、意外門診保險金給付
被保險人於本契約保險期間內因遭遇意外傷害事故前往醫院門診本公司於同一
意外傷害事故,於新台幣伍仟元內實支實付「意外門診醫療保險金」。但若不以社
會保險被保險人身分就診或不在社會保險之指定醫院就診致各項費用未經社會
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保險給付分攤者,本公司按應給付金額的百分之八十計算。
三、骨折未住院醫療保險金
被保險人於本契約保險期間內因遭遇意外傷害事故發生骨折但未住院治療且經
檢附 X 光片證明者本公司於同一意外傷害事故給付「骨折未住院醫療保險金」
台幣柒仟伍佰元。
四、集體食物中毒慰問金
被保於本保險內因生餐物或約第條第
所列活動所致集體(指學生二人以上)中毒事故,於醫院或診所治療者本公司給
付每人「集體食物中毒慰問金」新台幣參仟元。
五、專案重大手術保險金
符合第十一條所列接受保險費補助的被保險人於醫院需住院接受本契約附表三所
列之重大手術,本公司按其實際支出之手術費用給付「專案重大手術保險金,但
每次手術最高給付金額以新台幣貳拾萬元為限。
保險給付的期限
第十七條:
被保人在期間生疾或遭來突意外害事故,在保期滿
殘廢或繼續治療者,祇要身故或確定殘廢或繼續治療的日期在發生疾病或傷害之
日起一百八十天以內者,本公司依第十二、十三、十四、十五、十六條規定仍負給付責
任,但超過一百八十天者,本公司不負給付責任。
保險金的給付限額
第十八條:
本公司對本契約的每一被保險人之身故、殘廢保險金(不包含生活補助金)、重大燒燙
傷保險金及重大疾病保險金之給付於每一保險期間內合計最高以新台幣壹佰萬元為
限。(符合本契約第十二條第二項規定之身故險金者,提高為貳佰萬元為限)
依本契約第十七條在保險期滿後的給付,仍歸屬於疾病或傷害發生的年度。
除外責任(一)
第十九條:
受益人申領「身故保險金」時,有下列情形之一者,本公司不負給付保險金的責任。
一、受益人的故意行為,但其他受益人仍得申領全部保險金:
二、被保險人之故意自殺行為。
三、被保險人之犯罪行為
四、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢者。
受益人申領「殘廢保險金」「生活輔助金」或「重大燒燙傷保險金」,有下列情形之
一者,本公司不負給付保險金的責任:
一、受益人之故意行為但其他受益人仍得申領全部保險金
二、被保險人之故意自殺行為或自成殘廢。
三、被保險人之犯罪行為。
四、被保險人飲酒後駕()車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準
者。
五、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似之武裝變亂。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、輻射、污染或灼傷。
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除外責任(二)
第廿條:
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院醫療或以門診方式治療者本公司不負
給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺或自殺未遂)
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療或以門診方式治療者本公司不負給付各項保險金的責
任。
一、被保險人飲酒後駕()車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準
者。
二、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似之武裝變亂。
三、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、輻射、污染或灼傷。
美容手術、外科整形或天生畸形。但遭受意外傷害事故所致之必要外科整型不在
此限。
五、非因治療目的之牙齒手術。但遭受意外傷害事故所致者,不在此限。
裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器其他附屬品者但遭受意外傷害事故所致者
不在此限,且裝設以一次為限。
七、健康檢查、醫療或靜養。
八、懷孕、流產或分娩。但遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產,不在此限。
九、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕孕手術。
十、診斷書、病房陪護等費用。
十一、未領有醫師執業執照之醫療。
經驗退費
第廿一條:
本契約之經驗退費計算公式,詳如附表四。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第廿二條:
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內以書面通知本公司並於通知
後檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。
但逾期事由可歸責於要保人或受益人者,本公司得不負擔利息。
失蹤處理
第廿三條:
被保險人因第四條所約定的事故失蹤或下落不明於戶籍登記簿登記失蹤之日起滿一年
仍未尋獲者,或有被保險人極有身故可能之證明者,本公司可以先行墊付身故保險金。
以後如發現生還時受益人應於發現後一個月內將該項墊付的身故保險金全數返還本
公司。
保險金的申領
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第廿四條:
受益人申請保險金時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
請領「身故保險金」另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人的除戶戶
籍謄本。
三、申請失蹤之「身故保險金」者,另檢具失蹤證明文件。
四、申請「殘廢保險金」者,另檢具殘廢診斷書。
五、申請「生活輔助金者」,另檢具受益人戶籍謄本或其他生存證明文件。
六、申請醫療保險金者,另檢具診斷書及醫療費用收據。
七、受益人的身分證明。
受益人若因被保險人遭遇意外傷害事故而申請保險金時本公司於必要時得要求提供意
外傷害事故證明文件。
受益人申請殘廢保險金時本公司得對被保險人的身體予以檢驗其一切費用由本公司
負擔。
時效
第廿五條:
由本契約所生權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
第廿六條:
本契約內容的變更或記載事項的增刪非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保
險單者,不發生效力。
管轄法院
第廿七條
本契約涉訟時,約定以輔英科技大學所在地地方法院為管轄法院。
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附表一
殘廢程度與保險金給付表
項目 編碼 殘廢程度 殘廢等級 付比例
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害終身不能從事任何工作
常需醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病變終身不能從事任何工作日常生
活需人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作
日常生活尚能自理者。
3 80%
神經障害
(註 1
1-1-4 中樞神經系統機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作者。 7 40%
2-1-1 雙目均失明者。 1 100%
2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者。 5 60%
2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者。 7 40%
2-1-4 一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。 4 70%
2-1-5 一目失明,他目視力減退至 0.1 下者。 6 50%
視力障害
(註 2
2-1-6 一目失明者。 7 40%
3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。 5 60%
聽覺障害
(註 3
3-1-2 兩耳聽覺機能喪 70 分貝以上者。 7 40%
能障害
(註 4
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-1 永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者 1 100%
5-1-2 咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。 5 60%
能障害
(註 5
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7 40%
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工經常
需要醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害終身不能從事任何工且日
常生活需人扶助
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身不能從事任何工但日
常生活尚可自理者。
3 80%
(註 6
6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者 7 40%
臟器切除 6-2-1 大部分切除主要臟器者。 9 20%
障害
6-3-1
膀胱機能永久完全喪失者。
3 80%
障害
(註 7
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-1-1 兩上肢腕關節缺失者。 1 100%
8-1-2 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60%
障害
8-1-3 一上肢腕關節缺失者。 6 50%
8-2-1 雙手十指均缺失者。 3 80%
8-2-2 雙手兩拇指均缺失者。 7 40%
8-2-3 一手五指均缺失者。 7 40%
8-2-4 一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。 7 40%
8-2-5 一手拇指及食指缺失者。 8 30%
8-2-6 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。 8 30%
8-2-7 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。 9 20%
障害
(註 8
8-2-8
一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二
指缺失者。
11 5%
10 ,共 16
項目 編碼 殘廢程度 殘廢等級 付比例
8-3-1 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2 90%
8-3-2 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者 3 80%
8-3-3 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者 6 50%
8-3-4 一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。 6 50%
8-3-5 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7 40%
8-3-6 一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8 30%
8-3-7 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
8-3-8
兩上肢肩肘及腕關節中有二大關節永久遺存顯著運動障
害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩肘及腕關節中有一大關節永久遺存顯著運動障
害者。
7 40%
8-3-10 一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-3-11
一上肢肩肘及腕關節中二大關節永久遺存顯著運動障害
者。
8 30%
8-3-12 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
障害
(註 9
8-3-13 一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。 9 20%
8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者。 5 60%
8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-3 一手五指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-4 一手拇指食指及其他任何手指共有四指永久喪失機能者。 8 30%
8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者。 11 5%
8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 9 20%
障害
(註 10
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上永久喪失機能
者。
10 10%
9-1-1 兩下肢足踝關節缺失者。 1 100%
9-1-2 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60%
障害
9-1-3 一下肢足踝關節缺失者。 6 50%
縮短障害
(註 11
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7 40%
9-3-1 雙足十趾均缺失者。 5 60%
障害
(註 12
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7 40%
9-4-1 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 2 90%
9-4-2 兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久喪失機能者。 3 80%
9-4-3 兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久喪失機能者。 6 50%
9-4-4 一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。 6 50%
9-4-5 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者 7 40%
9-4-6 一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者 8 30%
9-4-7 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
9-4-8
兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久遺存顯著運動
障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久遺存顯著運動
障害者。
7 40%
9-4-10 一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。 7 40%
9-4-11
一下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久遺存顯著運動障
害者。
8 30%
9-4-12 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
障害
(註 13
9-4-13 一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。 9 20%
9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者。 7 40%
障害
(註 14
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9 20%
11 ,共 16
1
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則綜合其病灶症狀對於永久影響日常生活活動狀態及需
他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級於審定時須有精神科神經科神經外科或復
健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
1)因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第 1 級。
2因高度神經障害為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者適用第 2 級。
3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:
適用第 3 級。
4上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取大小便始末穿脫衣居、
步行、入浴等。
5有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻錐體外路症狀、記憶力障害知覺障害
感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍
存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
6)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用 7 級。
7)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查
始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審
定之。
8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定
之,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併
存時,須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定癲癇發作同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智
人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期應以
經專科醫師之治療認為不能期待醫療效果時及因治療致症狀安定者為準不論其發作型
態,依下列標準審定之
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡
機能障害不單由於內耳障害引起因小腦腦幹部額葉等中樞神經系之障害發現者亦不
少,其審定標準如次:
1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何
工作者:適用第 3 級。
2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定依其損傷之程度發現四肢等之運動障知覺障害腸管
障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸
症候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級
2
2-1.「視力」之測定應用萬國式視力表以矯正後視力為準但矯正不能者或依矯正後發生不等
像症,因而有影響顯著者,得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明
暗或僅能辨眼前手動者
12 ,共 16
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則但眼球摘出等明顯無法復原之情況不在此
限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
4-1.「鼻部缺損」係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度「機能永久遺存顯著障害」係指兩
側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。
5
5-1.咀嚼機能發生障害係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨下顎關節等
之障害),所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併
發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
1「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,
除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。
2「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類
似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機
能障害等:
1「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種
語音機能中,有三種以上不能構音者。
2「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之
四種語言機能中,有二種以上不能構音者
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害祇以言語表示對方不能通曉其意思者準用「言語機能遺存顯著
障害」所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、
13 ,共 16
腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定胸腹部臟器機能遺存障害須將症狀綜合衡量永久影響其日
常生活活動之狀況及需他人扶助之情形比照神經障害等級審定基本原則綜合審定其等級
7
7-1.脊柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴
旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8
8-1.「手指缺失」係指
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時若拇指原本之缺失已符合殘廢標準接合後機能雖完全正常拇指
之部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,
如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基準機能()障害原因及程度明顯時採用主動運動之運
動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程
14 ,共 16
度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該
項規定。
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運
動範圍二分之一以上者
2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之
一上者。
3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治
療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限
上、下肢關節名稱說明圖
15 ,共 16
【附表二】
燒燙傷分級表
外觀 知覺 過程
第一度
水泡。
痛。
不適會持續 48 小時
3 7 日內脫皮。
第二度
濕發亮、會滴水。
冷空氣會敏感。
10 14
皮膚燒傷需要21
28
染的存在而不同。
第三度
潰壞。
幾乎不痛、麻木的。 2
3
胞。
重大燒燙傷給付條件:(依全民健保重大燒燙傷定義,申請者應註明燒燙傷面積。)
(一) 二度燒燙傷面積占身體面積 20%以上。
(二) 三度燒燙傷面積占身體面積 10%以上。
(三) 顏面燒燙傷合併五官功能障礙。
16 ,共 16
【附表三】重大手術名稱及部位表
一、頭部:開顱手術(穿顱術及穿刺術除外)
二、眼部:摘除眼球手術者。
三、心臟:心臟手術者。
四、上肢:一上肢腕關節(含)以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定者。
五、手指:含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者。
六、下肢:一下肢踝關節(含)以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定者。
七、足趾:一足五趾自蹠趾關節(含)以上全部截除手術者。
八、生殖器官:生殖器官切除手術者。
九、植皮術:燙、灼傷嚴重,需施行植皮手術者。
十、腎摘除手術、重大器官移植手術。
十一、肝臟手術者。
十二、膽囊切除者。
十三、胃部切除者。
十四、肺葉切除者。
十五、脾臟切除者。
十六、胰臟切除者。
十七、尿毒症洗腎手術者。
十八、結石症行體外震波碎石手術者。
十九、胸腔手術者。
二十、脊柱側彎矯正行鋼釘(板)固定手術者。
廿一、骨髓移植手術者。
廿二、顯微斷指再接手術者。
廿三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者。
廿四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者。
廿五、膝關節十字韌帶整形髖骨間雙側韌帶移植手術者。
廿六、人工髖關節置換手術者。
廿七、癌症手術者。
【附表四】經驗退費計算公式
( )
R K T E C C
經驗退費率
T
當年度合併計算經驗退費之總保費
E
保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C
當年度發生之理賠金額
C
累積虧損

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