這是附約保險
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三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三商美邦人壽菁英計畫大專院校學生團體手術健康保險附加條款
※ 本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力。
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等
原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責
人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022258
第 一 條 【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本 三 商 美 邦 人 壽 菁 英 計 畫 大 專 院 校 學 生 團 體 手 術 健 康 保 險 附 加 條 款（ 以 下 簡 稱 本 附 加 條 款 ），僅 可 附
加 於 本 公 司 三 商 美 邦 人 壽 菁 英 計 畫 大 專 院 校 學 生 團 體 保 險 （ 以 下 簡 稱 本 契 約 ）。
本 附 加 條 款 需 要 保 人 申 請 經 本 公 司 同 意 附 加 於 本 契 約 後 ， 始 生 效 力 ， 並 構 成 本 契 約 之 一 部 分 。 本 契
約 與 本 附 加 條 款 相 抵 觸 者 ， 以 本 附 加 條 款 為 原 則 。 本 附 加 條 款 未 約 定 者 ， 悉 依 本 契 約 之 約 定 。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本 附 加 條 款 名 詞 定 義 如 下 ：
一 、「 診 所 」： 指 依 照 醫 療 法 規 定 設 立 並 具 備 開 業 執 照 之 診 所 。
二 、「 免 繳 保 險 費 之 被 保 險 人 」： 指 因 其 法 定 代 理 人 或 家 長 無 力 繳 交 保 險 費 者 ， 經 要 保 人 審 核 有 關 證
明 文 件 且 造 具 名 冊 ， 而 由 政 府 機 關 補 助 全 額 保 險 費 之 下 列 被 保 險 人 ：
（ 1） 免 繳 學 雜 費 之 學 生 （ 係 指 低 收 入 戶 持 有 戶 籍 所 在 地 鄉 、 鎮 、 市 、 區 公 所 證 明 者 ， 含 重 度 、
極 重 度 機 能 障 礙 學 生 及 重 度 、 極 重 度 機 能 障 礙 人 士 之 子 女 ， 但 不 含 公 費 生 ）。
（ 2） 原 住 民 身 分 之 學 生 。
三 、「 門 診 手 術 保 險 金 限 額 」、「 住 院 手 術 保 險 金 限 額 」、「 重 大 手 術 保 險 金 限 額 」、「 專 案 補 助 重 大 手 術
保 險 金 限 額 」： 指 要 保 人 與 本 公 司 就 各 該 項 保 險 金 給 付 所 約 定 之 金 額 。
第 三 條 【 保 險 範 圍 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內，因 疾 病 或 傷 害，經 醫 師 診 斷 需 要 於 門 診 或 住 院 接 受 手 術 治 療 者 ，
本 公 司 依 照 本 附 加 條 款 約 定 給 付 保 險 金 。
第 四 條 【 門 診 手 術 保 險 金 的 給 付 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 或 傷 害 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 ， 經 醫 師 診 斷
必 須 於 醫 院 或 診 所 門 診 接 受 手 術 （ 附 表 所 列 重 大 手 術 項 目 除 外 ） 治 療 且 已 施 行 者 ， 本 公 司 按 被 保 險
人 接 受 門 診 手 術 期 間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險
給 付 範 圍 之 實 際 手 術 費 用 核 付「 門 診 手 術 保 險 金 」， 但 每 次 最 高 給 付 金 額 以 本 附 加 條 款 約 定「 門 診 手
術 保 險 金 限 額 」 為 限 。
第 五 條 【 住 院 手 術 保 險 金 的 給 付 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 或 傷 害 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 ， 經 醫 師 診 斷
必 須 住 院 接 受 手 術 （ 附 表 所 列 重 大 手 術 項 目 除 外 ） 治 療 且 已 施 行 者 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內
所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 實 際 手 術 費
用 核 付「 住 院 手 術 保 險 金 」， 但 每 次 最 高 給 付 金 額 以 本 附 加 條 款 約 定 「 住 院 手 術 保 險 金 限 額 」為 限 。
第 六 條 【 重 大 手 術 保 險 金 的 給 付 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 或 傷 害 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 ， 經 醫 師 診 斷
必 須 住 院 接 受 附 表 所 列 重 大 手 術 項 目 治 療 且 已 施 行 者 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生 ， 且 依
全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 實 際 手 術 費 用 核 付 「 重 大
主 要 給 付 項 目 ：
門 診 手 術 保 險 金 、 住 院 手 術 保 險 金 、 重 大 手 術 保 險 金 、 專 案 補 助 重 大 手 術 保 險 金
107.08.17 三品字第 00105 號函備查
109 年 01 月 01 日依 108 年 04 月 09 日
金管保壽字第 10804904941 號函修正
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手 術 保 險 金 」， 但 每 次 最 高 給 付 金 額 以 本 附 加 條 款 約 定 「 重 大 手 術 保 險 金 限 額 」 為 限 。
同 一 住 院 期 間 內 接 受 兩 項 以 上 手 術 (其 中 至 少 一 項 符 合 附 表 所 列 重 大 手 術 項 目 者 )，本 公 司 核 付「 住 院
手 術 保 險 金 」 與 「 重 大 手 術 保 險 金 」 之 總 和 以 本 附 加 條 款 約 定 「 重 大 手 術 保 險 金 限 額 」 為 限 。
第 七 條 【 專 案 補 助 重 大 手 術 保 險 金 的 給 付 】
符 合 第 二 條 所 約 定 的 免 繳 保 險 費 之 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 或 傷 害 而 以 全 民 健 康
保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 ， 並 自 事 故 發 生 之 日 起 一 年 內 於 醫 院 施 行 附 表 所 列 重 大 手 術 項 目 之 一
者 ， 除 按 第 六 條 之 約 定 給 付 外 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保
險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 實 際 支 出 醫 療 費 用 超 過 第 六 條 已 申 領 之 「 重 大 手
術 保 險 金 」之 部 分 核 付「 專 案 補 助 重 大 手 術 保 險 金 」，但 同 一 住 院 期 間 之 最 高 給 付 金 額 與 第 六 條 之「 重
大 手 術 保 險 金 」 合 計 給 付 金 額 以 本 附 加 條 款 約 定 「 專 案 補 助 重 大 手 術 保 險 金 限 額 」 為 限 。
第 八 條 【 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者 之 處 理 方 式 】
各 項手 術保 險金 之給 付，於被 保險 人不 以 全 民 健 康 保險 之保 險對 象身 分接 受 手 術 治 療；或 前往 不具 有全
民 健康 保險 但登 記合 格之 醫 院 或 診 所 接 受 手 術 治 療 者，致 各 項 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 ， 本 公 司
依 被 保 險 人 實 際 支 付 之 各 項 費 用 之 百 分 之 八 十 給 付 ， 惟 仍 以 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 條 款 約 定 之 限 額 為
限 。
第 九 條 【 住 院 次 數 之 計 算 及 附 加 條 款 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 同 一 疾 病 或 傷 害 ， 或 因 此 引 起 之 併 發 症 ， 於 出 院 後 十 四 日 內
再 次 住 院 時 ， 其 第 五 條 至 第 七 條 各 項 保 險 金 給 付 合 計 額 ， 視 為 一 次 住 院 辦 理 。
前 項 保 險 金 之 給 付 ， 倘 被 保 險 人 係 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者 ， 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不
予 給 付 保 險 金 。
第 十 條 【 保 險 金 給 付 之 限 制 】
被 保 險 人 已 獲 得 全 民 健 康 保 險 給 付 的 部 分 ， 本 公 司 不 予 給 付 保 險 金 。
第 十 一 條 【 除 外 責 任 】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金
的 責 任 。
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 手 術 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 的 責 任 。
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
三 、 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 。
四 、 裝 設 義 齒 、 義 肢 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 。 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者 ， 不 在 此
限 ， 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 。
五 、 健 康 檢 查 、 療 養 、 靜 養 、 戒 毒 、 戒 酒 、 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 。
六 、 懷 孕 、 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 。 但 下 列 情 形 不 在 此 限 ：
（ 一 ） 懷 孕 相 關 疾 病 ：
1.子 宮 外 孕 。
2.葡 萄 胎 。
3.前 置 胎 盤 。
4.胎 盤 早 期 剝 離 。
5.產 後 大 出 血 。
6.子 癲 前 症 。
7.子 癇 症 。
8.萎 縮 性 胚 胎 。
9.胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 。
（ 二 ） 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產 ， 包 含 ：
1.因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 。
2.因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
3.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 。
4.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 。
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5.因 被 強 制 性 交 、 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 。
（ 三 ） 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ： 已 進 行 充 足 引 產 ， 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 （ 經 產 婦 超 過 14 小 時 、 初 產 婦 超 過
20 小 時 ）， 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張 ， 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時
胎 頭 仍 無 下 降 。
2.胎 兒 窘 迫 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.在 子 宮 無 收 縮 情 況 下，胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者，或 胎
兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 。
b.胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 。
3.胎 頭 骨 盆 不 對 稱 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.胎 頭 過 大 （ 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ）。
b.胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 （ 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ）。
c.骨 盆 變 形、狹 窄（ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ）並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 。
d.骨 盆 腔 腫 瘤 （ 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤 ， 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ）
致 影 響 生 產 者 。
4.胎 位 不 正 。
5.多 胞 胎 。
6.子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 。
7.兩 次 （ 含 ） 以 上 的 死 產 （ 懷 孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ）。
8.分 娩 相 關 疾 病 ：
a.前 置 胎 盤 。
b.子 癲 前 症 及 子 癇 症 。
c.胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母 體 心 肺 疾 病 ：
(a)嚴 重 心 律 不 整 ， 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 。
(b)經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明 。
(c)嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
七 、 不 孕 症 、 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 。
第 十 二 條 【 受 益 人 的 指 定 與 變 更 】
本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 的 受 益 人 ， 為 被 保 險 人 本 人 ， 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 。
本 公 司 給 付 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 時 ， 應 以 受 益 人 直 接 申 領 為 限 。
被 保 險 人 身 故 時 ， 如 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付 予 被 保 險 人 ， 則 以 該 被 保 險 人 之
法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 。
前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 。
第 十 三 條 【 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 。
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二 、 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 及 相 關 資 料 。
三 、 醫 療 費 用 收 據 及 費 用 明 細 ， 倘 為 副 本 或 影 本 者 ， 須 加 蓋 原 醫 療 院 所 關 防 。
四 、 受 益 人 的 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 基 於 審 核 保 險 金 之 需 要 ， 得 徵 詢 其 他 醫 師 之 醫 學 專 業 意 見 ， 並 得 經 受
益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 。 因 此 所 生 之 費 用 由 本 公 司 負 擔 。
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附表：重大手術名稱及部位表
一、頭部：開顱手術(穿顱術及穿刺術除外)。
二、眼部：摘除眼球手術者。
三、心臟：心臟手術者。
四、上肢：一上肢腕關節(含)以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定者。
五、手指：含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者。
六、下肢：一下肢踝關節(含)以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定者。
七、足趾：一足五趾自蹠趾關節(含)以上全部截除手術者。
八、生殖器官：生殖器官切除手術者。
九、植皮術：燙、灼傷嚴重，需施行植皮手術者。
十、腎摘除手術。
十一、肝臟手術者。
十二、膽囊切除者。
十三、胃部切除者。
十四、肺葉切除者。
十五、脾臟切除者。
十六、胰臟切除者。
十七、尿毒症洗腎手術者。
十八、結石症行體外震波碎石手術者。
十九、胸腔手術者。
二十、脊柱側彎矯正行鋼釘(板)固定手術者。
廿一、骨髓移植手術者。
廿二、顯微斷指再接手術者。
廿三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者。
廿四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者。
廿五、膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者。
廿六、人工髖關節置換手術者。
廿七、癌症手術者。
廿八、惡性骨腫瘤，行廣泛性切除及重建術者。
廿九、肛門腫瘤、腹部會陰切除術者。
三十、陰莖腫瘤行全部之截肢者。
三十一、耳全切除，行顯微重建手術者。
三十二、咽部各種病變，咽部切除術〈外側部〉併舌切除術者。
GP305（01-2020）
客戶服務中心專線電話：0800-022258
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
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