這是附約保險
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GHOI4 - 1
99.03.10 三品字第 00035 號函備查
109 年 05 月 14 日三品字第 00139 號函
備查
三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三 商 美 邦 人 壽 團 體 住 院 前 後 門 診 醫 療 健 康 保 險 附 加 條 款
主 要 給 付 項 目 ： 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金
※ 本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力。
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合㇐般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022258
第 ㇐ 條 【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本「 三 商 美 邦 人 壽 團 體 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 附 加 條 款 」（ 以 下 簡 稱 本 附 加 條 款 ）僅 適 用 於 本 公 司
三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 保 險 、 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 日 額 型 保 險 或 三 商 美 邦 人 壽 團 體
365 住 院 醫 療 保 險 契 約 （ 以 下 簡 稱 本 契 約 ）。
本 附 加 條 款 需 要 保 人 申 請 經 本 公 司 同 意 附 加 於 本 契 約 後 ， 始 生 效 力 ， 並 構 成 本 契 約 之 一 部 分 。 本 契
約 與 本 附 加 條 款 相 抵 觸 者 ， 以 本 附 加 條 款 為 原 則 。 本 附 加 條 款 未 約 定 者 ， 悉 依 本 契 約 之 約 定 。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本 附 加 條 款 所 稱「 手 術 」， 係 指 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 「 手 術 」 章 節 規 定 之 手 術 項 目 。
第 三 條 【 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 的 給 付 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 本 契 約 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 ， 於 醫 院 住 院 接 受 治 療 ， 其
於 住 院 治 療 前 一 日 起 算 一 週 內 及 出 院 翌 日 起 算 一 週 內 ， 因 治 療 與 其 住 院 同 一 事 故 為 目 的 而 接 受 門 診
治 療 者 ， 本 公 司 按 實 際 門 診 日 數 （ 不 論 當 日 門 診 次 數 為 一 次 或 多 次 ， 均 以 一 日 計 ） 乘 以 保 險 單 所 記
載 該 被 保 險 人 之 保 險 金 額 的 二 分 之 一 給 付 「 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 」。
前 項 情 形 ， 倘 被 保 險 人 除 於 醫 院 住 院 外 ， 並 接 受 手 術 治 療 者 ， 其 「 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 」 之 給
付 ， 改 為 依 於 住 院 治 療 前 一 日 起 算 二 週 內 及 出 院 翌 日 起 算 二 週 內 之 實 際 門 診 日 數 核 算 。
第 一 項 所 稱 保 險 金 額 係 指 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 保 險 、 三 商 美 邦 人 壽 團 體 365 住 院 醫 療 保 險
之「 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 」或 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 日 額 型 保 險 之「 每 日 住 院 保 險 金 額 」。
第 四 條 【 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 「 住 院 前 後 門 診 醫 療 保 險 金 」 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二 、 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 及 相 關資 料 ： 須 列 明 疾 病 或 傷 害 名 稱 ， 或 入 、 出 院 日 期 ， 或 住 院 前 、 後 一
或 二 週 內 之 門 診 明 細 紀 錄 ， 或 住 院 手 術 日 期 及 名 稱 或 證 明 文 件 ； 但 必 要 時 本 公 司 得 要 求 提 供 意 外
傷 害 事 故 證 明 文 件 。（ 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時 ， 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診斷 書 或 住 院 證 明。 ）
三 、 受 益 人 之 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 基 於 審 核 保 險 金 之 需 要 ， 得 徵 詢 其 他 醫 師 之 醫 學 專 業 意 見 ， 並 得 經 受
益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 。 因 此 所 生 之 費 用 由 本 公 司 負 擔 。
第 五 條 【 除 外 責 任 】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 門 診 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 保 險 金 的 責
任 。
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 門 診 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 保 險 金 的 責 任 。
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
三 、 健 康 檢 查 、 療 養 、 靜 養 、 戒 毒 、 戒 酒 、 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 。
四 、 懷 孕 、 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 。 但 下 列 情 形 不 在 此 限 ：
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(一 )懷 孕 相 關 疾 病 ：
1.子 宮 外 孕 。
2.葡 萄 胎 。
3.前 置 胎 盤 。
4.胎 盤 早 期 剝 離 。
5.產 後 大 出 血 。
6.子 癲 前 症 。
7.子 癇 症 。
8.萎 縮 性 胚 胎 。
9.胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 。
(二 )因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產 ， 包 含 ：
1.因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 。
2.因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
3.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 。
4.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 。
5.因 被 強 制 性 交 、 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 。
(三 )醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ：已 進 行 充 足 引 產 ，但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長（ 經 產 婦 超 過 14 小 時 、 初 產 婦 超 過
20 小 時 ）， 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張 ， 或 第 二 產 程 超 過 2 小
時 胎 頭 仍 無 下 降 。
2.胎 兒 窘 迫 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.在 子 宮 無 收 縮 情 況 下 ， 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者 ， 或
胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 。
b.胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 。
3.胎 頭 骨 盆 不 對 稱 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.胎 頭 過 大 （ 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ）。
b.胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 （ 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ）。
c.骨 盆 變 形、狹 窄（ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ）並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 。
d.骨 盆 腔 腫 瘤（ 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤，子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ）
致 影 響 生 產 者 。
4.胎 位 不 正 。
5.多 胞 胎 。
6.子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 。
7.兩 次 （ 含 ） 以 上 的 死 產 （ 懷 孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ）。
8.分 娩 相 關 疾 病 ：
a.前 置 胎 盤 。
b.子 癲 前 症 及 子 癇 症 。
c.胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母 體 心 肺 疾 病 ：
(a)嚴 重 心 律 不 整 ， 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 。
(b)經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明 。
(c)嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
五 、 不 孕 症 、 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 。
第 六 條 【 受 益 人 】
本 附 加 條 款 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人 ， 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 。
被 保 險 人 身 故 時 ， 如 本 附 加 條 款 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付 ， 則 以 該 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該
部 分 保 險 金 之 受 益 人 。
前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 。
GP032（04-2020）
客戶服務中心專線電話：0800-022258
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
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