這是附約保險
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99.03.10 三品字第 00035 號函備查
三商美邦人壽保險股份有限公司
（以下稱本公司）
三商美邦人壽團體住院前後門診醫療健康保險附加條款
主要給付項目：住院前後門診醫療保險金
※本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力。
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※免費申訴電話：0800-022258
第 一 條 【附加條款之訂定與構成】
本「三商美邦人壽團體住院前後門診醫療保險金附加條款」（以下簡稱本附加條款）僅適用於本公司
三商美邦人壽團體新住院醫療保險或三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險契約（以下簡稱本契
約）。
本附加條款需要保人申請經本公司同意附加於本契約後，始生效力，並構成本契約之一部分。本契
約與本附加條款相抵觸者，以本附加條款為原則。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第 二 條 【名詞定義】
本附加條款所稱「手術」，係指符合全民健康保險醫療費用支付標準「手術」章節規定之手術項目。
第 三 條 【住院前後門診醫療保險金的給付】
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約第二條約定之疾病或傷害，於醫院住院接受治療，其
於住院治療前一日起算一週內及出院翌日起算一週內，因治療與其住院同一事故為目的而接受門診
治療者，本公司按實際門診日數（不論當日門診次數為一次或多次，均以一日計）乘以保險單所記
載該被保險人之保險金額的二分之一給付「住院前後門診醫療保險金」。
前項情形，倘被保險人除於醫院住院外，並接受手術治療者，其「住院前後門診醫療保險金」之給
付，改為依於住院治療前一日起算二週內及出院翌日起算二週內之實際門診日數核算。
第一項所稱保險金額係指三商美邦人壽團體新住院醫療保險之「每日病房費用保險金限額」或三商
美邦人壽團體新住院醫療日額型保險之「每日住院保險金額」。
第 四 條 【住院前後門診醫療保險金的申領】
受益人申領「住院前後門診醫療保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明及相關資料：須列明疾病或傷害名稱，或入、出院日期，或住院前、後一
或二週內之門診明細紀錄，或住院手術日期及名稱或證明文件；但必要時本公司得要求提供意外
傷害事故證明文件。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
三、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司
負擔。
第 五 條 【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診治療者，本公司不負給付該被保險人保險金的責
任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受門診治療者，本公司不負給付該被保險人保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
【附件二】-4
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(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過
20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小
時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或
胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第 六 條 【受益人】
本附加條款保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為該
部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
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